Patient Case Studies Using 0h/1h Algorithm

Dr Masayuki Shiozaki Cardiologist, Juntendo University Nerima Hospital, Japan

13 October 2020

Key Takeaways

CASE I: Elderly patient with h/o RBBB (Right Bundle Branch Block and unclear ECG, an elevated level of hs TnT using the 0h/1h algo was able to correctly identify AMI and a triple vessel disease.
CASE II: 0h/1h algo hs TnT was able to diagnose an AMI, when the physical examination and the ECG were inconclusive A rule in call by the algorithm should be considered seriously.
CASE III: Patient with chest pain placed in the observe zone had further investigations (catheterization) done and was later found to have triple vessel disease. After appropriate treatment the patient had no LV wall motion abnormality or asynergy.

Case 1: Rule-in. An 80-year-old woman

An octogenarian woman who had been suffering from chest pain and made recurring emergency visits. She was always told that it was just postoperative pain or psychological pain. She came to the emergency unit again when I was on night shift. Because of her 10-yr long history of a right bundle branch block, the electrocardiogram data was hard to interpret. So, I switched to the 0/1h algorithm. The assessment was a rule-in case because her troponin level was 52 at the time of the visit, but elevated to 131 in an hour. Indeed, it was hard to judge during history taking, but I made the call to take her in and carried out a semi-emergency catheterization exam. The result: RCA#1: 90%; LAD#6: 90%; LCX#11: 90%. This clearly indicate triple vessel disease. After the diagnosis, the patient and her family were grateful that they were able to figure out what the disease was, after suffering from it for over a year.

Case 2: Rule-in. A case where the 0h/1h algorithm successfully revealed an AMI patient whose ECG and physical exam was inconclusive

This could be due to the fact that each patient has different ways of describing the pain they are experiencing. Here is one example (without revealing the name of the hospital): a young resident used the 0/1h algorithm on his patient, made a call of “rule in”, and then asked the opinion of an on-shift cardiologist. The interventionist cardiologist looked at the electrocardiogram data and considered how the patient had described the chest pain, and concluded from his own experience that it would unlikely be ischaemic heart disease. They let the patient go home, only to find the patient being brought back into the ER just half a day later with an ST elevation myocardial infarction. This taught us a lesson, which was that a “rule-in” call made by the algorithm should be taken seriously, even if it doesn’t always indicate an ACS.

Case 3: Observe Zone. A 57-year-old man

A 57-yr-old man who experienced chest pain two days prior. Feeling the pain again prompted him to see a physician. His high sensitivity troponin level was 19 at the time of visit and increased to 23 an hour later. This put him into the “observe” group. We gave him the appropriate prescription and then performed a catheterization exam after 2 days. The result: RCA#2; 99%, LAD#6; 90%, LCX#11; 90%, triple vessel disease. After the treatment, LV wall motion remained normal and no complications were found.

0h/1h 알고리즘을 사용한 환자 증례 연구

Expert Opinion

진단 인사이트

Dr Masayuki Shiozaki Cardiologist, Juntendo University Nerima Hospital, Japan

13 October 2020

Key Takeaways

증례 I: h/o RBBB(우각차단)와 불명확한 ECG를 보인 고령 환자에서, 0h/1h 알고리즘을 사용한 hs TnT 수치 상승은 AMI와 삼중 혈관 질환을 정확하게 확인할 수 있었습니다.
증례 II: 0h/1h 알고리즘 hs TnT는 신체검사와 ECG가 불확정적일 때 AMI를 진단할 수 있었습니다. 알고리즘을 통해 발견된 rule-in은 신중하게 고려해야 합니다.
증례 III: 흉통이 있는 관찰 대상 환자가 추가 검사(심도자 검사)를 받았고 이후 삼중 혈관 질환이 있는 것으로 확인되었습니다. 적절한 치료 후, 환자는 좌심실벽 운동 이상 또는 좌심실 협동불능을 보이지 않았습니다.

증례 1: rule-in. 80세 여성

흉통을 경험하여 반복적으로 응급실에 방문한 80대 여성에 대한 증례입니다. 환자는 줄곧 단순한 수술후 통증 또는 심리적 통증이라는 설명만 들었습니다. 본인이 야간 근무 중일 때 환자가 또 다시 응급실에 내원하였습니다. 10년간 지속된 우각차단 병력 때문에, 심전도 자료를 해석하기 어려웠습니다. 그래서 0/1h 알고리즘으로 전환했습니다. 트로포닌 수치가 방문 시점에 52였으나 한 시간 내에 131로 상승했기 때문에, 평가 결과는 rule-in 증례였습니다. 병력 청취 중에 판단하기 어려웠지만, 환자를 입원시키기로 결정했고 준 응급 심도자 검사를 실시했습니다. 결과는 다음과 같았습니다: RCA#1: 90%; LAD#6: 90%; LCX#11: 90%. 이는 명백하게 삼중 혈관 질환을 나타냅니다. 진단 후, 환자와 가족은 1년 넘게 증상이 있었는데 비로소 어떤 질병인지 알게 되었다고 감사를 표했습니다.

증례 2: rule-in. 0h/1h 알고리즘을 통해 ECG와 신체검사 결과가 불확정적인 AMI 환자를 성공적으로 발견한 증례

이러한 사례는 각 환자가 자신이 경험하는 통증을 각각 다르게 설명하기 때문에 발생할 수 있습니다. 한 예로(병원명은 밝히지 않음), 젊은 레지던트가 환자를 대상으로 0/1h 알고리즘을 적용하였고 rule-in이라 판단하여 당직 심장 전문의에게 조언을 구하였습니다. 중재 심장전문의는 심전도 자료를 검토하고 환자가 흉통을 어떻게 설명했는지 고려한 후 자신의 경험을 바탕으로 허혈성 심장 질환이 아닐 것이라고 결론지었습니다. 환자를 귀가시켰으나 불과 한나절 후 환자는 ST 상승 심근 경색증으로 응급실에 다시 내원하였습니다. 이를 통해 얻은 교훈은 알고리즘을 통해 rule-in으로 판단될 때는 항상 ACS을 의미하지 않더라도 신중하게 고려해야 한다는 점입니다.

증례 3: 관찰 대상. 57세 남성

2일 전에 흉통을 경험한 57세 남성이었습니다. 다시 통증을 느껴 진찰을 받게 되었습니다. 환자의 고감도 트로포닌 수치는 방문 시점에 19였으며, 한 시간 후 23으로 증가했습니다. 이에 따라 환자는 “관찰” 대상으로 분류되었습니다. 환자에게 적절한 처방을 하고 2일 후 심도자 검사를 실시했습니다. 결과는 RCA#2; 99%, LAD#6; 90%, LCX#11; 90%, 삼중 혈관 질환이었습니다. 치료 후, 좌심실벽 운동성은 정상으로 유지되었으며 합병증은 발견되지 않았습니다.

0h/1hアルゴリズムを用いた患者の事例紹介

Diagnostics Insights

Expert Opinion

Dr Masayuki Shiozaki Cardiologist, Juntendo University Nerima Hospital, Japan

13 October 2020

Key Takeaways

症例1：右脚ブロックの既往があり、心電図の解釈が困難な高齢患者に0h/1hアルゴリズムを用いたところ、高感度トロポニンT（hs TnT）が高値となり、急性心筋梗塞（AMI）と三枝病変を正確に検出しました。
症例2：診察や心電図で確定できなかった際にも、hs TnTを用いた0h/1hアルゴリズムによりAMIと診断することができました。アルゴリズムでルールインとなった場合、慎重な対応をする必要があります。
症例3：胸痛患者を経過観察群に分類し、詳細な検査（カテーテル検査）をしたところ、後に三枝病変が認められました。適切な治療後は、左室壁運動異常（アシナジー）は認められませんでした。

症例1：ルールイン。80歳女性

胸痛に苦しみ、繰り返し救急外来を受診していた80歳女性。常に「ただの術後の痛み」や「心因性の痛み」と説明されていました。彼女は私の夜勤中に、救急外来を再び受診しました。10年に及ぶ右脚ブロックの既往があるため、心電図データを解釈するのに苦労しました。そこで0h/1hアルゴリズムを施行しました。受診時のトロポニン値は52でしたが、1時間後に131に上昇したため、ルールインと判定しました。実際、問診時には判断するのは難しく、患者に電話して再受診をお願いし、準緊急でカテーテル検査を実施しました。結果：右冠動脈（RCA）#1：90%、左前下行枝（LAD）#6：90%、左回旋枝（LCX）#11：90%。これにより三枝病変が明確に示されました。1年にわたり悩み続けていた患者と家族は、病気がはっきり分かったことに感謝していました。

症例2：ルールイン。心電図と診察で確定できなかったものの、0h/1hアルゴリズムによりAMIが明らかになった症例

これはおそらく、患者によって経験している痛みを説明する方法が異なることに原因があります。1つ例を挙げます。ある新人レジデントが受け持った患者に0h/1hアルゴリズムを用いて「ルールイン」と判定し、当直の循環器内科医に意見を求めました。この心臓カテーテル治療医は、心電図データを見て、患者の胸痛の説明を考慮し、自身の経験から虚血性心疾患の可能性は低いと結論付けました。しかし、帰宅させてからわずか半日後に、その患者はST上昇型心筋梗塞で救急治療室に再搬送されました。このことからわかるのは、アルゴリズムによる「ルールイン」判定は、必ずしも急性冠症候群（ACS）を示していなくても、真剣に受け止めるべきであるということです。

症例3：経過観察群。57歳男性

2日前に胸痛を経験した57歳男性。再び痛みを感じたため、受診しました。高感度トロポニン値は、受診時に19で、1時間後に23に上昇しました。この結果を受けて「経過観察」群としました。適切な処方を行い、2日後にカテーテル検査を実施しました。結果：RCA#2; 99%、LAD#6; 90%、LCX#11; 90%、三枝病変。治療後も左室壁運動は正常なままで、合併症は認められませんでした。