예후와 모니터링에 어떻게 NT-proBNP를 사용하는가?

Expert Opinion

진단 인사이트

NT-proBNP 모니터링

nt-proBNP 예후

나트륨이뇨 펩티드 모니터링

Dr A Mark Richards Director, Cardiovascular Research Institute, NUHS, Singapore

15 September 2020

Key Takeaways

NT-proBNP는 모든 단계의 심부전 환자들에서 위험을 층화하는 강력한 예측력을 가집니다. NT-proBNP의 반복 측정은 치료 효과의 모니터링뿐만 아니라 CHF 치료 가이드에도 도움이 될 수 있습니다.
NT-proBNP의 반복 측정은 치료 효과의 모니터링뿐만 아니라 CHF 치료 가이드에도 도움이 될 수 있습니다.

NT-proBNP와 매우 유용한 진단, 특히 rule-out 진단은 중요한 예후 정보를 제공합니다. 이는 거의 모든 단계의 심혈관 질환에서 사실인 것으로 나타났습니다.

건강이 좋지 않지만 단순히 어느 정도의 위험을 갖기 시작한 사람들도 약간의 고혈압이 있거나 약간의 이상지질혈증이 있거나 어느 정도 당뇨병 또는 초기 당뇨병이 있거나 이러한 상태의 조합이 있을 수 있으며, 이들은 나중에 심부전이 발생할 위험이 있습니다.

그러나 A단계 심부전이라고 하는 이 단계에서도 NT-proBNP 수치는 예측력이 있습니다. 이는 그 사람에 대한 다른 정보에 추가되어 나중에 심부전이 발생할 위험이 더 높은지 또는 더 낮은지를 알려줄 것입니다.

그 다음, 심장 기능과 구조에 일부 변화가 있는 B단계 환자를 살펴보겠습니다. 예를 들어, 이들에게는 일부 좌심실 비대가 발생했을 수 있습니다. 또는 비교적 경미한 정도의 관상동맥 질환이 있다면, 약간의 벽 운동이상 또는 최소한 일부 심장 근육에 불충분한 혈액 공급이 발생했을 수 있습니다.

이러한 환자들은 증상이 없습니다. 건강이 좋지 않다고 느끼지 않지만, 적절한 영상촬영과 검사를 실시하는 경우 이상을 발견할 수 있습니다. 심지어 NT-proBNP를 추가하는 경우, 이들이 안정적인 상태를 유지하거나 악화될 위험이 높은지 또는 비교적 낮은지를 보다 명확히 알 수 있을 것입니다.

그 다음으로, 운동 내성 감소, 운동 시 호흡곤란, 기타 증상을 경험하는 심부전의 명백한 증상성 단계인 C단계, 또는 건강이 매우 나쁘고 호흡곤란 또는 지침 없이 거의 아무 것도 할 수 없는 D단계에 대해 살펴보겠습니다. 심지어 이러한 단계에서도 NT-proBNP는 위험이 더 크거나 높은지, 위험이 극히 낮은지, 중등도로 낮은지, 또는 비교적 낮지 알려줄 것입니다.

이를 고려할 때, 연속적인 방식으로 펩티드 수치를 추적하는 것이 시간에 따라 환자의 예후가 개선되고 있는지 또는 악화되고 있는지를 이해하는 데 단서를 줄 수 있음을 의미합니다. 이는 임상시험과 관련된 일부 대규모 시험에서 잘 입증되었습니다.

Val-HeFT 임상시험은 아마도 신경-호르몬 데이터베이스 구축 면에서 최고일 것입니다. 임상시험에 환자를 모집하고 임상시험 참여 시 환자의 NT-proBNP 수치가 높아 4개월 후 다시 이를 측정하는 경우, 이 4개월 기간 내에 수치 상승, 하락 또는 유지 여부가 2년 후 상태가 양호할지 또는 사망했을지에 대한 명확한 단서를 제공할 것임을 이 임상시험은 보여주었습니다.

이 수치가 1일과 4개월 사이에 높게 유지되는 경우, 2년 내에 사망할 위험이 약 1/4입니다. 이 수치가 베이스라인과 4개월 시점에서 모두 낮은 경우, 대략 7 또는 8%의 위험이 있습니다. 그러나 흥미롭게도 수치가 변하는 경우, 즉, 높은 수치로 시작하여 낮은 수치로 하락하는 경우, 펩티드 수치 감소와 함께 환자의 예후가 실제로 개선됩니다. 낮은 수치로 시작하여 높은 수치로 상승하는 경우, 환자의 예후는 펩티드 수치 상승과 함께 악화됩니다.

이 모든 것이 우선 환자의 전반적 상태를 모니터링하고 실제로 환자 치료를 가이드하는 것을 돕기 위해 NT-proBNP의 반복 측정을 사용해야 할 이론적 근거를 제공합니다.

予後予測およびモニタリングを目的としたNT-proBNPの使用

Diagnostics Insights

Expert Opinion

nt-proBNPによる予後予測

ナトリウム利尿ペプチドのモニタリング

ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント（NT-proBNP）のモニタリング

Dr A Mark Richards Director, Cardiovascular Research Institute, NUHS, Singapore

15 September 2020

Key Takeaways

ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント（NT-proBNP）は、全ステージの心不全患者のリスク層別化について、強力な予測能を有しています。NT-proBNPの反復測定は、治療効果のモニタリングだけでなく、うっ血性心不全（CHF）の治療方針の策定にも有用です。
NT-proBNPの反復測定は、治療効果のモニタリングだけでなく、うっ血性心不全（CHF）の治療方針の策定にも有用です。

NT-proBNPは診断（特にルールアウト診断）に非常に役立ちますが、それに加えて予後予測に関しても重要な情報となります。これは心血管疾患のほぼすべての段階に該当します。

不調ではないものの何らかのリスクを抱え始めている方、例えば、少しばかり血圧が高い、ちょっとした脂質異常症がある、糖尿病や早期糖尿病気味である、あるいはこれらが組み合わさった状態であるという方には、今後心不全を発症するリスクがあります。

ステージAの心不全と呼ばれるこうした段階でも、NT-proBNP値には予測能が認められます。NT-proBNP値によって、その方に関する追加の情報が得られ、今後心不全を発症するリスクが上昇するのか、または低下するのかを知ることができます。

次に目を向けるのは、心臓の機能や構造に一定の変化が生じているステージBの患者となります。例えば、ある程度の左室肥大が認められる場合、あるいは比較的程度の軽い冠疾患のケースでは軽度の壁運動異常を認めたり、心筋の少なくとも一部への血液供給にある程度の不足があったりするなどの場合です。

こうした患者では症状が認められません。不調の自覚はないのですが、適切な画像検査を実施することで異常を検出することができます。この場合でも、NT-proBNPの情報を追加することで、リスクが高いのか比較的低いのか、安定にとどまるのか悪化するのかについて、はるかに優れた所見を得ることができます。

さらにステージCについてですが、これは明らかな心不全の症状を伴う段階です。運動耐容能が低下し、労作時の息切れがひどくなるなどの症状が現れます。また、ステージDでは重度の不調を呈し、息切れや疲労を感じずに何かをすることがほとんどできなくなります。こうした段階にある場合でも、NT-proBNPによって、リスクが高まっているのか激増しているのか、極度に高いのか中等度または比較的低くにとどまっているのかを知ることができます。

これはつまり、ペプチド濃度を連続的に追跡することによって、時間の経過とともにその患者が改善に向かっているのか悪化に向かっているのかを見通すための所見が得られるということです。このことは、臨床試験に関連した複数の大規模試験でよく説明されています。

Val-HeFT試験は、神経ホルモンのデータベースを有しているという点で、おそらく最良の試験です。この試験によって明らかとなったのは、治験で患者を募集し、試験参加時のNT-proBNP測定値が高値であった患者で4ヵ月後に再測定を行う場合、その4ヵ月間で数値が上昇するか低下するか、または同じ程度にとどまっているかによって、高リスクながら見通しは良いのか、それとも2年が経過するまでに死亡する可能性が高いのかという（占いのための）水晶玉のような優れた予測が得られることです。

1日目から4ヵ月目まで高値が持続していた場合、当該患者が2年以内に死亡するリスクは約4分の1であることが分かっています。ベースラインから4ヵ月目まで低値のままであった場合、このリスクは7%から8%程度です。しかし、興味深いことに、一方から他方へと移動した場合、つまり初めは高値であったものが低下した場合、ペプチド濃度の低下とともに予後が改善します。初めに低値であったものが高値となった場合は、ペプチド濃度の上昇とともに予後が悪化します。

こうしたことは全て、NT-proBNPの反復測定を活用すべき理由を裏付けるものです。患者さんの経過をモニタリングするために有用であることに加え、治療方針の策定にも役立つでしょう。

How to Use NT-proBNP for Prognosis and Monitoring?

Expert Opinion

Diagnostics Insights

Natriuretic peptide monitoring

NT-proBNP monitoring

nt-proBNP prognosis

Dr A Mark Richards Director, Cardiovascular Research Institute, NUHS, Singapore

15 September 2020

Key Takeaways

NT-proBNP has strong predictive power for patients in all stages of Heart Failure for risk stratification. Repeated measurements of NT-proBNP can help to not only monitor treatment effectiveness but also guide treatment of CHF
Repeated measurements of NT-proBNP can help to not only monitor treatment effectiveness but also guide treatment of CHF

NT-proBNP, as well as being a very helpful diagnostic, particularly rule-out diagnostic, has important prognostic information. And this has been shown to be true at almost every level of cardiovascular disease.

So even people that are not unwell, but are simply starting to carry a degree of risk, they may be a little bit hypertensive, they may have a degree of dyslipidaemia, they may have some diabetes or early diabetes, or some combination of those, these are the people that carry the risk of later developing heart failure.

But even at that stage, which we would call Stage A heart failure, an NT-proBNP level has a predictive power. It would add to other information about that person to point out whether they are at a greater or lesser risk of later on developing heart failure.

And then when we move up the scale to Stage B patients, which are people who have had some change in the function and structure of their heart, for example, they may have developed some left ventricular hypertrophy, or if there’s a degree of coronary disease that’s relatively subtle, they may have developed a small wall motion abnormality, or a degree of insufficient blood supply, to at least part of their heart muscle.

These people remain free of symptoms. They don’t feel unwell in themselves, but you can detect abnormality if you make the appropriate imaging and test. Even there, if you add in an NT-proBNP, you get a much sharper idea of whether they’re high risk or relatively low risk of remaining stable or deteriorating.

And when we move into the frankly symptomatic stages of heart failure, which is Stage C, when people have reduced exercise tolerance and crisp breathlessness on exertion, and other symptoms, or Stage D, when they’re very unwell and can almost do nothing without feeling breathless and exhausted, then even at those stages, an NT pro-BNP will tell you whether there’s greater or higher risk, whether it’s extreme or moderate or relatively low risk.

And given that, it means that following the peptide levels in a serial way can help give an idea as to whether that person’s outlook is improving or deteriorating over time. This has been nicely illustrated in some large-scale studies, associated with clinical trials.

The Val-HeFT trial is probably the best in terms of having a neuro-hormonal database. And what that trial showed is that if you recruit a patient under study, and they have a high NT-proBNP level when they enter the trial, and you measure it again at 4 months later, then whether or not it’s gone up or down or stayed the same in that 4-month interval will give you a good – sort of crystal ball as to whether they are high risk of being okay, or even having suffered mortality by the time 2 years has passed by.

So we know that if it stays high between time day 1 and 4 months, these people have about a 1 in 4 risk of dying in 2 years. If it stays low at both baseline and 4 months, it’s more like 7 or 8% risk. But interestingly, if they move from one to the other, if you start high and drop low, then actually your outlook improves, along with that drop in your peptide. If it starts low and goes high, then your outlook deteriorates along with that rise in the peptide level.

And all of that underpins the rationale for using repeated measurements of NT-proBNP to help you firstly monitor how well things are going, but secondly actually guides your treatment as well.