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한국의 임상 증례: 연속 NT-proBNP 측정 및 심부전 예후

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Dr Byung-Su Yoo Cardiologist/ Professor, Division of Cardiology, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Korea
27 October 2021

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45세 여성

주요 징후 및 증상

 4일 동안 급성 호흡곤란(NYHA IV)
호흡곤란/좌위호흡(+/+)
기침/객담(-/-)

병력

 당뇨병 없음
폐결핵 없음
간염 없음
10년 동안 약물(암로디핀 5 mg)을 복용한 고혈압

임상 검사

 운동 시 호흡곤란/발작성 야간 호흡곤란(+/+)
두근거림/두통/발한(+/+/+)
잡음이 없는 빠른 심장 박동
양쪽 폐야의 마찰음
발 부종(++/++)

CXR
 

양측 폐울혈을 동반한
심장비대
 

MRI
 

EF=25%, MRI에서 중벽의
조영제 주입 후 지연 조영증강
가돌리늄 조영증강-LGE)
 

CT 혈관조영상
 

CT 혈관조영상에서 관상동맥의
유의한 협착 없음
 

연속 NT-proBNP 수치 및 약물

  입원 시 1차 방문 2차 방문 3차 방문 4차 방문
 
증상 NYHA II NYHA III – – NYHA I
 
약물 아세르틸 4 mg
딜라트렌 3.125 mg bid
푸릭스 40 mg bid
알닥톤 25 mg qd
프로코라란 5 mg bid		 엔트레스토 50 mg bid 50 mg bid 100 mg bid 50 mg bid
 

NT-proBNP는 퇴원 후 외래에서 초기 추적관찰과 약물 조절 기간 동안 좋은 생체표지자입니다.

입원 시
NYHA IV
NT-proBNP 8900 pg/mL

퇴원 2주 후(1차 외래 방문)
NYHA III
NT-proBNP 2300 pg/mL

외래 4개월
NYHA II
NT-proBNP 210 pg/mL

12
Dr Yoo Clinical Case - 3

What time period after therapy adjustment in Patients with Recent HF Destabilization can help predict prognosis?

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진단

 

De-novo HF
 

EF 감소를 동반한 HF

 

R/o 특발성 DCMP(비허혈성 확장성 심근병증)

저자 의견

  • 추적관찰 중 NT-proBNP 수치 변화는 HF 불안정 환자의 임상 상태 변화와 상관관계가 있으며, NT-proBNP 수치의 상대적 변화는 향후 임상 사례를 보다 잘 예측하는 인자입니다.

  • PIONEER-HF 임상시험에서, 혈류역학적 안정화 후 사쿠비트릴-발사르탄 요법을 시작했을 때 에날라프릴 요법보다 NT-proBNP 농도를 더 많이 감소시켰으며, 그 차이는 첫 주에 나타났습니다.1

  • 퇴원 전 NT-proBNP 수치 또는 1~2주 시점에 NT-proBNP 수치의 단기 변화(백분율 기준)는 임상 사례의 강력한 예측인자입니다.

  • 또한 NT-proBNP 모니터링은 불안정 HF 환자에서 임상 점수 판정에 독립적인 예후 정보를 제공했습니다. 

  • 따라서 NT-proBNP 농도의 백분율 변화에 대한 연속 모니터링은 최근 불안정 HF가 있는 외래환자에서 임상 평가에 우월한 예후 정보를 제공합니다.

  1. Eric J. Velazquez et al, N Engl J Med 2019; 380:539-548
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62세 여성

주요 징후 및 증상

 10일 동안 급성 중증 흉통
3일 동안 급성 호흡곤란(NYHA IV)
기타 특정 징후와 증상 없음

병력

 10년 동안 경구 약물(디아벡스 500 mg, 시타글립틴 100 mg)을 복용한 당뇨병
40갑-년 흡연
CK-MB와 트로포닌 수치 상승

임상 검사

 BP 118/68 mmHg
RR 92/min

CXR
 

흉부 X-레이에서 흉막
삼출과 폐울혈이 관찰되었다.
 

ECG

ECG에서 심근경색의 증거가 관찰되지 않았다.
 

관상동맥 조영상


관상동맥 조영술에서 dRCA와 dLCX에서 유의한 협착이 관찰되었다.
 

MRI
 

MRI: LGE (+)
EF: 35%
LVEDD: 5.2 cm

MRI에서 LGE가 더 많이 관찰되었으며,
이는 심근 경색을 의미한다.
 

연속 NT-proBNP 수치 및 약물

  입원 시 1일 2일 퇴원 시
(5일)		 30일 180일 365일
 
CK MB
(* 		18.40 1.60 0.63 0.53 0.58 0.22 –
 
트로포닌 I
( 		2.648 1.649 0.271 0.211 0.012 –
 

초기 NT-proBNP 수치는 7800이었으며, 환자는 계속하여 호흡곤란과 흉통을 경험했다. 연속 측정에서 수치 감소가 관찰되었다.

2
Dr Yoo Clinical Case - 4

Which of the following is the serial NT-proBNP level status of the patient with the best prognosis?

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저자 의견

  • 나트륨이뇨 펩티드(NP)는 급성 심근경색(AMI) 환자에서 결과의 중요한 예측인자이나, 시간의 경과에 따라 변할 수 있습니다.1

  • 시간의 경과에 따른 NT-proBNP 수치 변화는 EF 또는 심실 용적 및 임상 증상의 동시 변화와 관련이 있으며, 이는 이러한 나트륨 이뇨 펩티드가 AMI 후 점진적인 리모델링이 있는 환자에게 잠재적으로 유용한 대리 마커 역할을 할 수 있음을 시사합니다.2

  • 또한 퇴원 후 1개월 시점에 평가한 NT-proBNP의 지속적 상승은 AMI 환자에서 사망 위험 증가와 관련이 있었습니다.

  • NT-proBNP를 이용한 퇴원 후 또는 초기 위험 계층화는 AMI 후 고위험 환자를 식별할 수 있는 잠재력이 있습니다.

  1. Tom Hendriks et al The International Journal of Cardiovascular Imaging volume 33, pages 1415–1423 (2017).
  2. Jens C. Nilsson MDa Am Heart J. Volume 143, Issue 4, April 2002, pages 696-702
Home/Clinical Cases from Korea: Serial NT-proBNP measurement and Heart Failure prognosis

Clinical Cases from Korea: Serial NT-proBNP measurement and Heart Failure prognosis

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Dr Byung-Su Yoo Cardiologist/ Professor, Division of Cardiology, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Korea
27 October 2021

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45-year old woman

Key signs and symptoms

 Acute Dyspnea (NYHA IV) for 4 days
Dyspnea/Orthopnea (+/+)
Cough/Sputum (-/-)

Medical History

 No Diabetes Mellitus
No Pulmonary Tuberculosis
No Hepatitis
Hypertension with medication (Amlodipine 5 mg) for 10 years

Clinical examination

 Dyspnea on exertion/Paroxysmal nocturnal dyspnea (+/+)
Palpitation/headache/sweating (+/+/+)
Rapid Heart Beat without murmur
Crackles in both lung fields
Pedal edema (++/++)

CXR
 

Cardiomegaly with pulmonary
congestion on both sides
 

MRI
 

EF=25% with delayed enhancement
(Late Gadolinium Enhancement-LGE)
in mid-wall by MRI
 

CT angiogram
 

No significant narrowing of coronary
on CT angiogram
 

Serial NT-proBNP level and medication

  At Admission 1st Visit 2st Visit 3rd Visit 4th Visit
 
Symptoms NYHA II NYHA III – – NYHA I
 
Medications acertil 4 mg
dilatrend 3.125 mg bid
furix 40 mg bid
aldactone 25 mg qd
procoralan 5 mg bid		 entresto 50 mg bid 50 mg bid 100 mg bid 50 mg bid
 

NT-proBNP is a good biomarker in OPD post-discharge during early follow up and drug adjustment period.

At admission
NYHA IV
NT-proBNP 8900 pg/mL

After discharge 2 weeks (1st OPD visit)
NYHA III
NT-proBNP 2300 pg/mL

OPD 4 month
NYHA II
NT-proBNP 210 pg/mL

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Diagnosis

 

De-novo HF
 

HF with reduced EF
 

R/o idiopathic DCMP (Non-ischemic dilated cardiomyopathy)

Author’s opinion

  • The changes in NT-proBNP levels during follow-up do correlate with changes in clinical status for patients with HF destabilization, relative changes in NT-proBNP levels are better predictors of future clinical events.

  • In PIONEER-HF trial, the initiation of sacubitril–valsartan therapy after hemodynamic stabilization led to a greater reduction in the NT-proBNP concentration than enalapril therapy, a difference that was evident by the first week.1

  • Predischarge NT-proBNP levels or short-term change (in percentage terms) in NT-proBNP levels at 1-2 weeks is a strong predictor of clinical events.

  • In addition, NT-proBNP monitoring added independent prognostic information to clinical scoring in patients with destabilized HF. 

  • Therefore, Serial monitoring for per cent change in NT-proBNP concentrations offers superior prognostic information to clinical assessment among outpatients with recent destabilized HF.

  1. Eric J. Velazquez et al, N Engl J Med 2019; 380:539-548
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62-year old woman

Key signs and symptoms

 Acute severe chest pain for 10 days
Acute dyspnea (NYHA IV) for 3 days
No other specific signs and symptoms

Medical History

 Diabetes with oral medication (Diabex 500 mg, Sitagliptin 100 mg) for 10 years
Smoking 40 pack years
Elevated CK-MB and Troponin levels

Clinical examination

 BP 118/68 mmHg
RR 92/min

CXR
 

Chest X-Ray showed pleural
effusion and pulmonary congestion
 

ECG

ECG shows no evidence of myocardial infarction
 

Coronary Angiogram

Coronary angiography shows significant narrowing on dRCA and dLCX
 

MRI
 

MRI: LGE (+)
EF: 35%
LVEDD: 5.2cm

MRI showed larger amount LGE
which means infarcted myocardium
 

Serial NT-proBNP level and medication

  At Admission 1st day 2nd day At discharge
(5 days)		 30 days 180 days 365 days
 
CK MB
(*< 3.7 ng/mL)		 18.40 1.60 0.63 0.53 0.58 0.22 –
 
Troponin I
(< 0.046 ng/mL)		 2.648 1.649 0.271 0.211 0.012 < 0.015 –
 

Initial NT-proBNP level was 7800, patient continued to experience dyspnea and chest pain. Serial measurement showed reduced levels.

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Author’s opinion

  • Natriuretic peptides (NPs) are important predictors of outcomes in patients with acute myocardial infarction (AMI) but can change over time.1

  • Changes in the NT-proBNP levels over time are associated with concurrent changes in the EF or ventricular volumes and the clinical symptoms, suggesting that these natriuretic peptides may potentially serve as useful surrogate markers for patients with progressive remodeling after AMI.2

  • In addition, a persistently elevated NT-proBNP assessed 1 month after discharge was associated with a higher risk of mortality in patient with AMI.

  • Post discharge or early period risk stratification using NT-proBNP has the potential to identify higher risk patients after AMI.

  1. Tom Hendriks et al The International Journal of Cardiovascular Imaging volume 33, pages 1415–1423 (2017).
  2. Jens C. Nilsson MDa Am Heart J. Volume 143, Issue 4, April 2002, pages 696-702
Home/韓国の臨床症例：ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント（NT-proBNP）の連続測定および心不全の予後

韓国の臨床症例：ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント（NT-proBNP）の連続測定および心不全の予後

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27 October 2021

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45歳女性

主な徴候および症状

 4日前より急性呼吸困難（NYHA IV）
呼吸困難／起坐呼吸（+/+）
咳嗽／痰（-/-）

既往歴

 糖尿病なし
肺結核なし
肝炎なし
高血圧に対して投薬（アムロジピン5 mg）を10年間

診察

 労作時呼吸困難／発作性夜間呼吸困難（+/+）
動悸／頭痛／発汗（+/+/+）
心雑音を伴わない頻拍
両肺野の断続性ラ音
足部浮腫（++/++）

胸部X線（CXR）
 

両側の肺うっ血を伴う心拡大
 
 

MRI
 

EF = 25%、MRIにおける心筋中層の遅延造影
（ガドリニウム遅延造影、LGE）所見
 
 

CT血管造影
 

CT血管造影では冠動脈の重大な狭窄なし
 
 

NT-proBNPの連続値および投薬

  入院時 初回来院 2回目の来院 3回目の来院 4回目の来院
 
症状 NYHA II NYHA III – – NYHA I
 
投薬 Acertil 4 mg
Dilatrend 3.125 mg 1日2回
Furix 40 mg 1日2回
aldactone 25 mg 1日1回
Procoralan 5 mg 1日2回		 entresto 50 mg 1日2回 50 mg 1日2回 100 mg 1日2回 50 mg 1日2回
 

NT-proBNPは、退院後の外来時における初期追跡調査期間中および薬剤調整期間中の優れたバイオマーカーです。

入院時
NYHA IV
NT-proBNP 8900 pg/mL

退院から2週間後（初回外来時）
NYHA III
NT-proBNP 2300 pg/mL

4ヵ月後の外来時
NYHA II
NT-proBNP 210 pg/mL

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診断

 

De-novo心不全
 

駆出率（EF）が低下した心不全

 

R/o特発性DCMP（非虚血性拡張型心筋症）

著者の見解

  • 追跡調査期間中のNT-proBNP値の変化は、不安定な心不全患者の臨床状態の変化と相関しており、NT-proBNP値の相対的変化は、将来の臨床イベントの予測因子として優れています。

  • PIONEER-HF試験では、血行動態が安定した後にサクビトリル・バルサルタン療法を開始すると、エナラプリル療法よりもNT-proBNP濃度が低下し、この差は1週目までに明らかとなりました。1

  • 退院前のNT-proBNP値または1～2週間後時点におけるNT-proBNP値の短期変化（パーセント値）は、臨床イベントの強力な予測因子です。

  • さらに、NT-proBNPのモニタリングは、不安定な心不全患者の臨床スコアリングに独立した予後情報を追加しました。 

  • 以上のことから、NT-proBNP濃度の変化率の連続モニタリングは、直近で不安定な心不全を呈した外来患者の臨床評価において優れた予後情報となります。

  1. Eric J. Velazquez et al, N Engl J Med 2019; 380:539-548
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62歳女性

主な徴候および症状

 10日前より急性の重度胸痛
3日前より急性呼吸困難（NYHA IV）
その他の特異的な徴候および症状なし

既往歴

 糖尿病に対して経口薬（Diabex 500 mg、Sitagliptin 100 mg）を10年間投与
喫煙（年間40箱）
CK-MBおよびトロポニン値の上昇

診察

 血圧 118/68 mmHg
呼吸数 92/min

胸部X線（CXR）
 

胸部X線検査で
胸水および肺うっ血を確認
 

心電図（ECG）

ECGで心筋梗塞の所見なし
 

冠動脈造影


冠動脈造影で右冠動脈遠位部（dRCA）および左回旋枝遠位部（dLCX）に重大な狭窄を確認
 

MRI
 

MRI：ガドリニウム遅延造影（LGE）（+）
EF：35%
LVEDD：5.2 cm

MRIで心筋梗塞を意味するLGEの増大を確認
 
 

NT-proBNPの連続値および投薬

  入院時 1日目 2日目 退院時
（5日後）		 30日後 180日後 365日後
 
CK MB
(*		18.40 1.60 0.63 0.53 0.58 0.22 –
 
トロポニンI
(		2.648 1.649 0.271 0.211 0.012 –
 

初期のNT-proBNP値は7800 pg/mLで、同患者では、呼吸困難および胸痛が持続しました。連続測定では濃度の低下が認められました。

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著者の見解

  • ナトリウム利尿ペプチド（NP）は急性心筋梗塞（AMI）患者のアウトカムの重要な予測因子ですが、経時的に変化する可能性があります。1

  • NT-proBNP値の経時的変化は、EFまたは心室容積と臨床症状の同時変化と関連することから、これらのナトリウム利尿ペプチドがAMI後に進行性リモデリングを呈する患者において有用なサロゲートマーカーとなる可能性が示唆されます。2

  • さらに、退院から1ヵ月後のNT-proBNP測定における持続的な上昇は、AMI患者における死亡リスクの上昇と関連していました。

  • NT-proBNPを用いた退院後または早期のリスク層別化は、AMI後の高リスク患者を特定できる可能性があります。

  1. Tom Hendriks et al The International Journal of Cardiovascular Imaging volume 33, pages 1415–1423 (2017).
  2. Jens C. Nilsson MDa Am Heart J. Volume 143, Issue 4, April 2002, pages 696-702

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