Quản lý bệnh tim mạch (CVD) ở bệnh nhân đái tháo đường

Đồng thuận của ADA năm 2022 và khuyến cáo của ESC năm 2023 gần đây sẽ giúp các bác sĩ giảm thiểu nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 như thế nào?

Người ta đã nhận thấy rằng những người mắc bệnh đái tháo đường típ 2 có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên và đột quỵ cao hơn.

Điều mà các bác sĩ ít biết đến là suy tim cũng là một biến chứng thường gặp của bệnh đái tháo đường, với tỷ lệ mắc bệnh lên tới 22% ở những người mắc bệnh đái tháo đường. Suy tim không được đánh giá đúng mức và điều đó khiến việc sàng lọc, chẩn đoán và phòng ngừa bệnh trở nặng không được tối ưu hóa. Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng tỷ lệ mắc bệnh suy tim tăng gấp đôi ở những người mắc bệnh đái tháo đường so với những người không mắc bệnh.

Do đó, các khuyến cáo đồng thuận gần đây của ADA và ESC cung cấp hướng dẫn cần thiết về việc quản lý bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Các khuyến cáo này bao gồm đánh giá và giảmnguy cơ tim mạch, và lần đầu tiên khuyến cáo về xét nghiệm suy tim cho những người mắc bệnh đái tháo đường đã được đưa vào các khuyến cáo này, chú trọng hơn đến biến chứng này.

Một trong những khuyến cáo đó là kết hợp các trị số chất chỉ điểm sinh học, chẳng hạn như peptid lợi niệu và troponin tim độ nhạy cao, để xác định những người có nguy cơ nhằm sớm áp dụng các biện pháp phòng ngừa trước khi có triệu chứng suy tim.

Tôi tin rằng việc áp dụng rộng rãi những hướng dẫn này có thể góp phần giảm thiểu nguy cơ tim mạch và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2.

Các khuyến cáo trong hướng dẫn ESC năm 2023 về việc sử dụng chất chỉ điểm sinh học để sàng lọc bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nghi ngờ mắc suy tim có thể được áp dụng vào thực hành lâm sàng tại khu vực APAC như thế nào?

Việc biên dịch các khuyến cáo trong hướng dẫn năm 2023 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về việc sử dụng chất chỉ điểm sinh học để sàng lọc bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nghi ngờ suy tim có thể là một thách thức, nhưng chúng ta có thể áp dụng phương pháp tiếp cận 3 hướng.

Thứ nhất, cần nhắc nhở các bác sĩ rằng suy tim là một biến chứng tim mạch lớn trong quần thể dễ bị tổn thương này. Nói cách khác, chúng ta cần nâng cao nhận thức về biến chứng này. Suy tim có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh tim mạch ở nhiều người mắc bệnh đái tháo đường. Vì vậy, việc sàng lọc và phát hiện sớm những người có nguy cơ là điều cần thiết.

Thứ hai, khuyến cáo về việc sử dụng chất chỉ điểm sinh học để sàng lọc bệnh nhân đái tháo đường típ 2 phải được thông báo cho các bác sĩ nội tiết, bác sĩ chuyên khoa đái tháo đường và bác sĩ chăm sóc ban đầu vì họ chăm sóc hầu hết những người mắc bệnh đái tháo đường không triệu chứng. Điều này rất quan trọng vì hướng dẫn cung cấp chỉ dẫn rõ ràng, dựa trên bằng chứng cho bác sĩ về các phương pháp tiếp cận tốt nhất để sàng lọc và chẩn đoán suy tim, bao gồm cả giai đoạn không có triệu chứng. Thứ ba, hệ thống y tế nên cung cấp xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học như NT-proBNP dễ dàng cho các bác sĩ lâm sàng để tạo điều kiện sàng lọc chủ động cho những người mắc bệnh đái tháo đường. Các chất chỉ điểm sinh học này có thể giúp xác định bệnh nhân suy tim ở giai đoạn sớm hơn trong quá trình diễn biến của bệnh để có thể điều chỉnh lối sống hoặc bắt đầu dùng thuốc sớm hơn.

Theo kinh nghiệm lâm sàng của quý vị, hồ sơ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nào phù hợp nhất để sàng lọc bằng xét nghiệm NT-proBNP? Nên sàng lọc bao lâu một lần?

Theo kinh nghiệm của tôi, tất cả các bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nên được sàng lọc bằng xét nghiệm NT-proBNP trong lần khám đầu tiên hoặc tư vấn. Chúng ta không nên phỏng đoán xem ai nên được sàng lọc mà thay vào đó hãy bổ sung xét nghiệm này vào xét nghiệm máu thường quy cho tất cả bệnh nhân.

Nếu nồng độ tăng cao, cần đánh giá thêm bằng chụp X-quang ngực và siêu âm tim. Nếu nồng độ bình thường, tôi khuyên quý vị nên lặp lại xét nghiệm hàng năm theo hướng dẫn của ADA. Điều này rất quan trọng vì nguy cơ tim mạch luôn biến đổi và việc theo dõi NT-proBNP định kỳ sẽ mang lại lợi ích.

Thực hành hiện nay của các bác sĩ nội tiết trong việc đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 như thế nào?

Trước khi hướng dẫn của ADA được ban hành, các bác sĩ nội tiết dựa vào các yếu tố nguy cơ thông thường như tuổi, tiền sử gia đình, chỉ số khối cơ thể, huyết áp, hemoglobin glycat hóa, lipid và albumin niệu để đánh giá nguy cơ tim mạch. Hạn chế hoặc nhược điểm là các yếu tố nguy cơ này không đặc hiệu cho tim và không có khả năng dự báo suy tim cao.

Ngoài các yếu tố nguy cơ, thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch đã được phát triển để đánh giá nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2. Tuy nhiên, mặc dù thang điểm đánh giá nguy cơ này có thể giúp phân tầng nguy cơ tim mạch, những việc áp dụng vào thực hành lâm sàng nói chung vẫn chưa hiệu quả ở nhiều khu vực và lợi ích lâm sàng vẫn chưa được chứng minh. Vì vậy, các bác sĩ nội tiết cần có một công cụ tốt hơn để đánh giá nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường.

Bác sĩ chăm sóc ban đầu có thể đóng vai trò quan trọng như thế nào trong việc sàng lọc bệnh nhân đái tháo đường típ 2 để phân tầng nguy cơ tim mạch sớm?

Bác sĩ chăm sóc ban đầu điều trị cho hầu hết những người mắc bệnh đái tháo đường típ 2 ở nhiều quốc gia. Do đó, họ là tuyến phòng thủ đầu tiên và có thể đóng vai trò quan trọng trong việc phân tầng nguy cơ tim mạch sớm bằng cách kết hợp xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học sinh học, chẳng hạn như NT-proBNP, vào lộ trình chăm sóc.

Nói cách khác, bác sĩ chăm sóc ban đầu nên bổ sung xét nghiệm NT-proBNP vào xét nghiệm máu thường quy cho những bệnh nhân này hàng năm. Để tránh bỏ lỡ xét nghiệm, tôi thực sự khuyến khích các bác sĩ kết hợp xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học như một phần của chương trình sàng lọc hàng năm để phát hiện biến chứng đái tháo đường mà tất cả bệnh nhân đái tháo đường đều phải thực hiện.

Sau đó, cần áp dụng các biện pháp theo dõi thích hợp nếu nồng độ tăng cao.

Quý vị sẽ khuyến khích đồng nghiệp của mình ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương (APAC) cải thiện phân tầng nguy cơ suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 như thế nào theo hướng dẫn của ESC năm 2023?

Trước tiên, điều cần thiết là phải nâng cao nhận thức của các bác sĩ ở khu vực APAC về mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh đái tháo đường và suy tim. Các bệnh nhân châu Á được phát hiện mắc bệnh suy tim sớm hơn khoảng mười năm so với bệnh nhân phương Tây. Vì vậy, việc phát hiện sớm, phòng ngừa và điều trị là rất quan trọng.

Cộng đồng rộng lớn ở khu vực APAC cũng cần nhận ra rằng các xét nghiệm đơn giản, xét nghiệm đo NT-proBNP, có thể cải thiện đáng kể việc phân tầng nguy cơ tim mạch và suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2. Các bác sĩ cũng nên nâng cao hiểu biết của mình về xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học này và đảm bảo xét nghiệm này có sẵn trong hệ thống y tế của mình.

Cuối cùng, các khuyến cáo của ADA và ESC nên được đưa vào hướng dẫn địa phương của từng quốc gia trong khu vực APAC để đẩy nhanh việc đưa các hướng dẫn vào thực hành lâm sàng.

Tôi hy vọng những chiến lược này có thể giúp phát hiện sớm bệnh tim mạch và suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2, cho phép can thiệp kịp thời để ngăn ngừa tiến triển suy tim ở khu vực này.

Truy cập trang Ngày Tim mạch Thế giới

Visit our World Heart Day page

How would the recent 2022 ADA consensus and 2023 ESC recommendations help physicians mitigate CVD risk in T2DM patients?

It is widely recognised that individuals with type 2 diabetes are at increased risk of developing cardiovascular diseases such as coronary heart disease, peripheral artery disease and stroke.

What is less well-recognised by physicians is that heart failure is also a common complication of diabetes, with a prevalence of up to 22% in individuals with diabetes. Heart failure is under-appreciated and, as a result, sub-optimally screened, diagnosed and prevented from worsening. Studies have found that the rates of incident heart failure hospitalisation were twofold higher in people with diabetes compared to those without.

The recent ADA and ESC consensus recommendations thus provide the necessary guidance on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. The recommendations include cardiovascular risk assessment and reduction, and, for the first time, heart failure testing recommendations for individuals with diabetes have been included in these recommendations, putting additional emphasis on this complication.

One such recommendation is incorporating biomarkers measurements, such as natriuretic peptide and high-sensitivity cardiac troponin, to identify at-risk individuals for early institution of preventive measures before heart failure is even symptomatic.

I believe widespread adoption of these guidelines can go a long way to mitigate cardiovascular risk and improve outcomes in type 2 diabetes patients.

How can the 2023 ESC guideline recommendations on using biomarkers for screening T2DM patients suspected of HF be translated into clinical practice in the APAC region?

Translating the 2023 European Society of Cardiology guideline recommendation on using biomarkers for screening type 2 diabetes patients suspected of heart failure can be challenging, but we can adopt a 3-prong approach.

First, physicians should be reminded that heart failure represents a major cardiovascular complication in this vulnerable population. In other words, we need to raise the awareness of this complication. Heart failure may be the first presentation of cardiovascular disease in many individuals with diabetes. Hence, screening and early detection of at-risk individuals are essential.

Second, this recommendation on using biomarkers for screening type 2 diabetes patients must be made known to endocrinologists, diabetologists and primary care physicians, as they look after most individuals with asymptomatic diabetes. This is important because the guideline provides clear, evidence-based guidance to physicians on the best approaches for screening and diagnosing heart failure, including the asymptomatic phase. Third, health systems should make biomarkers such as NT-proBNP easily accessible to clinicians to facilitate this proactive screening of individuals with diabetes. These biomarkers can help identify patients with heart failure earlier in the disease course so lifestyle interventions or medications can be started sooner.

From your clinical experience, what is the T2DM patient profile most suited for screening with NT-proBNP? How often should screening be conducted?

Based on my experience, all patients with type 2 diabetes should undergo screening with NT-proBNP at the first visit or consultation. We should not second guess who should receive the screening but instead add this test to the routine blood work for all patients.

If the levels are elevated, further evaluation with chest X-rays and echocardiography are appropriate. If the levels are normal, I recommend repeating the measurement on an annual basis in accordance with the ADA guidelines. This is important because cardiovascular risk is not static, and serial monitoring of NT-proBNP is beneficial.

What is the current practice of assessing T2DM patients for CVD risk by Endocrinologists?

Before the release of the ADA guidance, endocrinologists rely on conventional risk factors such as age, family history, body mass index, blood pressure, glycated haemoglobin, lipids and albuminuria for cardiovascular risk assessment. The limitation or drawback is that these risk factors are not cardiac-specific and do not have a high predictive ability of heart failure.

Other than risk factors, cardiovascular risk scores have been developed to assess cardiovascular risk for type 2 diabetes patients. However, while these risk scores can help with cardiovascular risk stratification, their adoption in clinical practice is generally poor in many regions, and their clinical benefit has yet to be proven. Therefore, endocrinologists require a better tool for assessing the cardiovascular risk for our diabetes patients.

How can primary care physicians play a vital role in screening their T2DM patients for early CVD risk stratification?

The primary care physicians manage most individuals with type 2 diabetes in many countries. Hence, they are the first line of defence, and they can play an important role in early cardiovascular risk stratification by incorporating the measurement of biomarkers, such as NT-proBNP, in the care pathway.

In other words, primary care physicians should add NT-proBNP measurement to the routine blood work for these patients annually. To avoid missing out on the test, I strongly encourage physicians to bundle the biomarker measurement as part of the annual screening for diabetic complications which all diabetes patients undergo.

Appropriate follow-up actions should then be instituted if the levels are elevated.

How would you encourage your peers in the APAC region to improve HF risk stratification in their T2DM patients, as per the 2023 ESC guidelines?

It is essential first to raise awareness of the strong link between diabetes and heart failure among physicians in the APAC region. Asian patients have been found to develop heart failure about ten years earlier than their Western counterparts. Therefore, early detection, prevention and treatment are important.

The broader community in APAC region also needs to recognise that simple tests, in the form of NT-proBNP measurement, can significantly improve cardiovascular and heart failure risk stratification in type 2 diabetes patients. Physicians should also enhance their familiarity with this biomarker and ensure the test is available in their health systems.

Lastly, the recommendations from ADA and ESC should be incorporated into the local guidelines of the respective countries in the APAC region to accelerate the translation of guidelines into clinical practice.

I hope these strategies can help to facilitate early detection of cardiovascular disease and heart failure in type 2 diabetes patients, allowing prompt interventions to prevent heart failure progression in this region.