韓国の臨床症例：心筋症におけるNT-proBNP値

ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント（NT-proBNP）のモニタリング

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Dr Dong-Hyuk Cho Cardiologist/Assistant Professor Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Korea

13 October 2021

臨床症例の詳細を提示しています。以下のうち最も可能性の高い診断を選択してください。診断および専門医の見解に関する詳細は、「クリックして回答を表示」ボタンをクリックしてご確認ください。

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不安定な心不全 – I
不安定な心不全 – II

58歳女性

主な徴候および症状

労作性呼吸困難（NYHA IIII、1ヵ月で進行）、起坐呼吸 (+)

既往歴	高血圧 (-) 糖尿病 (-) 投薬歴なし (-)

診察	急激な状態悪化 BMI 21.8 血圧 135/85 mmHg バイタルサイン体温 36.2°C 心拍数 120/min 規則的呼吸数 22/min 心雑音または過剰心音の聴取なし断続性ラ音の聴取なし下肢の圧痕浮腫（G2）その他に特記すべき身体所見なし

臨床検査結果

CBC 14.0 g/dL
WBC 8580/mcL
血小板数 344,000/mcL
電解質：
ナトリウム 142 mmol/L
カリウム 3.7 mmol/L
クロール 104 mmol/L
BUN/Cr 17.4/0.81 mg/dL
AST/ALT 41/40 IU/L
NT-proBNP 3490 pg/mL

経胸壁心エコー（TTE）およびMRI画像

LVEF 25%

心臓MRIで心筋線維症を示唆する心筋中層の遅延造影（LGE）

冠動脈造影（CAG）

閉塞性冠動脈疾患は観察されず

胸部X線（CXR）

心拡大

心電図 (ECG)

洞性頻脈

	入院時	1回目の外来時（2週目）	2回目の外来時（4週目）	3回目の外来時（8週目）	4回目の外来時（16週目）
バイタルサイン血圧（mm/Hg）／心拍数（/min）	135/85-120	137/84-103	119/77-73	113/72-75	125/75-70

電解質 – Na/K（mmol/L） BUN/Cr（mg/dL）	142-3.7 17.4/0.81	139-4.3 17.0/0.82	138-4.5 16.7/0.70	138-4.6 13.7/0.65	139-4.8 19.2/0.95

症状	NYHA III	NYHA II	NYHA II	NYHA I めまい	NYHA I

投薬	ペリンドプリル 4 mg カルベジロール 3.125 mg 1日2回フロセミド 20 mg 1日2回スピロノラクトン 12.5 mg 1日2回	ペリンドプリル投与中止エンレスト 50 mg 1日2回イバブラジン 5 mg 1日2回	エンレスト 100 mg 1日2回フロセミド 20 mg 1日1回スピロノラクトン 12.5 mg 1日1回	エンレスト 50 mg 1日2回	変更なし

駆出率が低下した心不全（HFrEF）の急性増悪の治療＋
神経ホルモン遮断薬の併用

ARNI／イバブラジンによる治療

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診断

特発性拡張型心筋症

TTEでの左室内腔の拡大および左室壁運動のびまん性低下、ならびに心臓MRIでの心筋中層の遅延造影（LGE）に基づき、拡張型心筋症と診断されました。

2週間のガイドラインに基づく薬物治療（GDMT）後の1回目の外来時も、NT-proBNP値は依然として高値でした。

著者の見解

新たに不安定な心不全になった外来患者では、NT-proBNP値の変化を連続でモニタリングすることで臨床評価においてより優れた予後情報を得ることができます（特に1回目の外来時）。¹ NT-proBNPはネプリライシン阻害薬の基質ではないため、ARNI使用中の患者の臨床反応を評価するのに有用です。

Domingo A. Pascual-Figal. et al, European Heart Journal, Volume 29, Issue 8, April 2008, Pages 1011–1018

59歳男性

主な徴候および症状

NYHA IVの呼吸困難およびPND（1ヵ月で進行）

既往歴	高血圧 (-) 糖尿病 (-) 昨年、急性心筋梗塞（pLAD）による入院歴ありアスピリン 100 mg、クロピドグレル 75 mg、ロスバスタチン 10 mgの投薬歴あり NYHA II～IIIの呼吸困難がありNYHA IVに悪化（横になることができない）

診察	急激な状態悪化 BMI 18.5 血圧 88/66 mmHg バイタルサイン体温 36.2°C 心拍数 104/min 規則的呼吸数 22/min 頸静脈怒張心雑音または過剰心音の聴取なし肺中部から下部に断続性ラ音聴取下肢の圧痕浮腫（G1）その他に特記すべき身体所見なし

臨床検査結果

CBC 15.9 g/dL
WBC 5170/mcL
血小板数 302,000/mcL
電解質：Na/K/Cl 137/5.3/101 mmol/L
BUN/Cr 29.7/1.22 mg/dL
AST/ALT 45/24 IU/L
C反応性タンパク (CRP) NT-proBNP 4010 pg/mL

胸部X線（CXR）

多発性肺硬変、
左胸水

処置前	ドブタミンを投与し利尿薬によるボリューム調節後、肺うっ血が大幅に改善。

経胸壁心エコー（TTE）

LVEF 20%
、心尖部の運動消失

	入院時	1回目の外来時（2週目）	2回目の外来時（4週目）	3回目の外来時（8週目）	4回目の外来時（16週目）
バイタルサイン血圧（mm/Hg）／心拍数（/min）	93/67-95	95/63-92	92/67-65	92/55-62	93/59-65

電解質 – Na/K（mmol/L） BUN/Cr（mg/dL）	142-3.4 11.4-0.70	143-4.1 16.2-0.80	138-4.5 21.2-0.94	143-4.2 17.9-1.14	137-4.4 23.3-1.23

症状	NYHA III	NYHA II	NYHA II	NYHA I	NYHA I

投薬	ビソプロロール 1.25 mg 1日1回フロセミド 20 mg 1日2回スピロノラクトン 12.5 mg 1日1回	ビソプロロール 1.25 mg 1日1回フロセミド 20 mg 1日2回スピロノラクトン 12.5 mg 1日1回	カンデサルタン 2 mg ビソプロロール 1.25 mg 1日1回イバブラジン 5 mg 1日2回フロセミド 20 mg 1日1回スピロノラクトン 12.5 mg 1日1回	カンデサルタン 4 mg ビソプロロール 1.25 mg 1日1回イバブラジン 5 mg 1日2回フロセミド 20 mg 1日1回スピロノラクトン 12.5 mg 1日1回	カンデサルタン 4 mg ビソプロロール 1.25 mg 1日1回イバブラジン 5 mg 1日2回フロセミド 20 mg 1日1回スピロノラクトン 12.5 mg 1日1回

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診断

虚血性心筋症

心筋梗塞の既往歴ならびにTTEでの心尖部の運動消失およびLVEF低下に基づき、虚血性心筋症と診断されました。

このような悪液質の見られる不安定な患者（BMI 18）では通常、血圧や心拍数が限界付近にあるため、心不全治療薬を漸増するのに信頼性の高いバイオマーカーが必要です。

著者の見解

ICM患者では血圧や心拍数が限界付近にあるものの、ガイドラインに基づく薬物治療（GDMT）がNT-proBNP値に応じて細かく調整されています。 GDMTを適用する際の「ガイド」ツールとしてNT-proBNP値を使用できる可能性があり、これは、高値が持続する患者において、積極的に治療を調節することを促します。¹

Current Heart Failure Reports volume 15, pages 37–43 (2018)

Clinical Cases from Korea: Value of NT-proBNP in Cardiomyopathy

Cardiology CME/CE Webinar

Clinical Cases

cardiomyopathy

NT-proBNP monitoring

Dr Dong-Hyuk Cho Cardiologist/Assistant Professor Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Korea

13 October 2021

Review the clinical case details and select the most probable diagnosis below. More information on the diagnosis and expert opinion can be seen by clicking on the “Click to review the answer” button.

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Destabilized HF-I
Destabilized HF-II

58-year old woman

Key signs and symptoms

Exertional dyspnea (NYHA IIII, progressed for 1 month). Orthopnea (+)

Medical History

HTN (-) DM (-)
No history of Medications (-)

Clinical examination

Acutely ill looking
BMI–21.8
BP 135/85 mmHg
Vital signs
Temperature 36.2°C
Heart rate 120/min regular
RR 22/min
No murmur or extracardiac sound
No crackles
G2 pitting edema in lower extremities
Other physical findings were NC

Laboratory test results

CBC 14.0 g/dL
WBC 8580/mcL
Platelets 344,000/mcL
Electrolytes:
Sodium 142 mmol/L
Potassium 3.7 mmol/L
Chloride 104 mmol/L
BUN/Cr 17.4/0.81 mg/dL
AST/ALT 41/40 IU/L
NT-proBNP 3490 pg/mL

TTE and MRI images

LVEF 25%

Mid-wall LGE in CMR
suggestive of Myocardial
Fibrosis

CAG

No Obstructive
Coronary Artery
Disease observed

CSR

Cardiomegaly

ECG

Sinus Tachycardia

	At Admission	1st OPD (2W)	2st OPD (4W)	3rd OPD (8W)	4th OPD (16W)
Vital Signs BP (mm/Hg)/HR/min	135/85-120	137/84-103	119/77-73	113/72-75	125/75-70

ELectrolyte-Na/K(mmol/L) BUN/Cr(mg/dL)	142-3.7 17.4/0.81	139-4.3 17.0/0.82	138-4.5 16.7/0.70	138-4.6 13.7/0.65	139-4.8 19.2/0.95

Stmptoms	NYHA III	NYHA II	NYHA II	NYHA I Dizziness	NYHA I

Medications	Perindropil 4 mg Carvedilol 3.125 mg bid Furosemide 20 mg bid Spironolactone 12.5 mg bid	Perindropil cut Entresto 50 mg bid Ivabradine 5 mg bid	Entresto 100 mg bid Furosemide 20 mg qd Spironolactone 12.5 mg qd	Entresto 50 mg bid	No change

Acute decompensated
HFrEF Therapy with
neurohormonal blocker

Therapy with ARNI/Ivabradine

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Diagnosis

Dilated cardiomyopathy, idiopathic.

Dilated cardiomyopathy was diagnosed based on dilated LV chamber and diffuse hypokinesis of LV on TTEand mid-wall LGE uptake on CMR.

NT-proBNP level was still elevated at the first OPD after GDMT during 2 weeks.

Author’s opinion

Serial monitoring for change in NT-proBNP levels offers superior prognostic information to clinical assessment among outpatients with recent destabilized HF (especially at the first OPD).¹ NT-proBNP is not a substrate of neprilysin inhibition, and it is useful to evaluate the clinical response in patients using ARNI.

Domingo A. Pascual-Figal. et al, European Heart Journal, Volume 29, Issue 8, April 2008, Pages 1011–1018

59-year old man

Key signs and symptoms

NYHA IV dyspnea and PND (progressed for 1 month)

Medical History

HTN (-) DM (-)
History of admission last year due to AMI (pLAD)
Has been on Aspirin 100 mg, Clopidogrel 75 mg, Rosuvastatin 10 mg
NYHA II-III dyspnea and worsened to NYHA IV (unable to lay flat)

Clinical examination

Acutely ill looking
BMI–18.5
BP 88/66 mmHg
Vital Signs
Temperature 36.2°C
Heart rate 104/min regular
RR 22/min
Jugular vein engorgement
No murmur or extracardiac sound
Crackles in mid to lower lung
G1 pitting edema in lower extremities
Other physical findings were NC

Laboratory test results

CBC 15.9 g/dL
WBC 5170/mcL
Platelets 302,000/mcL
Electrolytes: Na/K/Cl 137/5.3/101 mmol/L
BUN/Cr 29.7/1.22 mg/dL
AST/ALT 45/24 IU/L
CRP < 0.40 mg/dL
NT-proBNP 4010 pg/mL

CXR

Multiple Pulmonary
consolidation, Left
pleural effusion.

before

After dobutamine infusion
and volume controls with diuretics,
pulmonary congestion has been
much improved.

TTE

LVEF 20%
and akinetic apex

	At Admission	1^stsup> OPD (2W)	2^nd OPD (4W)	3 ^rd OPD (8W)	4 ^th OPD (16W)
Vital Signs BP (mm/Hg)/HR/min	93/67-95	95/63-92	92/67-65	92/55-62	93/59-65

ELectrolyte-Na/K(mmol/L) BUN/Cr(mg/dL)	142-3.4 11.4-0.70	143-4.1 16.2-0.80	138-4.5 21.2-0.94	143-4.2 17.9-1.14	137-4.4 23.3-1.23

Stmptoms	NYHA III	NYHA II	NYHA II	NYHA I	NYHA I

Medications	Bisoprolol 1.25 mg qd Furosemide 20 mg bid Spironolactone 12.5 mg qd	Bisoprolol 1.25 mg qd Furosemide 20 mg bid Spironolactone 12.5 mg qd	Candesartan 2 mg Bisoprolol 1.25 mg qd Ivabradine 5 mg bid Furosemide 20 mg qd Spironolactone 12.5 mg qd	Candesartan 4 mg Bisoprolol 1.25 mg qd Ivabradine 5 mg bid Furosemide 20 mg qd Spironolactone 12.5 mg qd	Candesartan 4 mg Bisoprolol 1.25 mg qd Ivabradine 5 mg bid Furosemide 20 mg qd Spironolactone 12.5 mg qd

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Diagnosis

Ischemic cardiomyopathy.

Ischemic cardiomyopathy was diagnosed based on previous MI history and akinetic apex and reduced LVEF on TTE.

In such cachexic patients (BMI–18), up-titration of HF medications needs reliable biomarkers because these fragile patients usually show marginal blood pressure and heart rate.

Author’s opinion

Although BP & HR were marginal in the patients with ICM, GDMT has been finely adjusted according to the NT-proBNP level. NT-proBNP level might be used to serve as a tool to “guide” application of GDMT, triggering more aggressive therapy titration in those with persistently elevated concentrations.¹

Current Heart Failure Reports volume 15, pages 37–43 (2018)

한국의 임상 사례: 심근병증에서의 NT-proBNP 수치

교육 & CME

분류되지 않음

임상 사례

NT-proBNP 모니터링

심근병증

Dr Dong-Hyuk Cho Cardiologist/Assistant Professor Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Korea

13 October 2021

임상 사례 상세정보를 검토하고 아래에서 가장 가능성이 높은 진단을 선택하십시오. 진단 결과와 전문가 의견을 자세히 확인하시려면 “Click to review the answer” 버튼을 클릭하십시오.

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불안정성 HF-I
불안정성 HF-II

58세 여성

주요 징후 및 증상

운동성 호흡곤란(NYHA 4등급, 1개월 동안 진행). 기좌호흡(+)

병력	HTN (-) DM (-) 약물 이력 없음(-)

임상 검사

급성 상태
BMI–21.8
BP 135/85 mmHg
활력 징후
체온 36.2°C
규칙적 심박수 120/분
RR 22/분
잡음 또는 정상외 심음 없음
수포음 없음
하지의 G2 함몰부종
다른 신체 소견은 NC

혈액 검사 결과

CBC 14.0 g/dL
WBC 8580/mcL
혈소판 344,000/mcL
전해질:
나트륨 142 mmol/L
칼륨 3.7 mmol/L
염화물 104 mmol/L
BUN/Cr 17.4/0.81 mg/dL
AST/ALT 41/40 IU/L
NT-proBNP 3490 pg/mL

경흉부 심초음파(transthoracic echocardiography, TTE)와 MRI 영상

LVEF 25%

심장 MRI에서 심근 섬유증을
시사하는 중벽
지연 조영 증강(late gadolinium enhancement, LGE)

관상동맥조영술

폐쇄성 관상동맥
질환이
관찰되지 않았음

CSR

심장비대

ECG

동성 빈맥

	입원 시	1차 OPD (2주)	2차 OPD (4주)	3차 OPD (8주)	4차 OPD (16주)
활력 징후 BP (mm/Hg)/HR/분	135/85-120	137/84-103	119/77-73	113/72-75	125/75-70

ELectrolyte-Na/K(mmol/L) BUN/Cr(mg/dL)	142-3.7 17.4/0.81	139-4.3 17.0/0.82	138-4.5 16.7/0.70	138-4.6 13.7/0.65	139-4.8 19.2/0.95

증상	NYHA 3등급	NYHA 2등급	NYHA 2등급	NYHA 1등급 어지러움	NYHA 1등급

약물	페린드로필 4 mg 카베딜롤 3.125 mg bid 푸로세미드 20 mg bid 스피로놀락톤 12.5 mg bid	페린드로필 cut 엔트레스토 50 mg bid 이바브라딘 5 mg bid	엔트레스토 100 mg bid 푸로세미드 20 mg qd 스피로놀락톤 12.5 mg qd	엔트레스토 50 mg bid	변화 없음

급성 비대상성
신경호르몬 차단제로
HFrEF 요법

ARNI/이바브라딘 요법

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진단 결과

확장성 심근병증, 특발성.

확장성 심근병증은 TTE에서 확장된 좌심실과 좌심실의 미만성 운동감소증, CMR에서 중벽 LGE 흡수에 기반하여 진단되었습니다.

NT-proBNP 수치는 2주간의 가이드라인에 따른 약물치료(guideline-directed medical therapy. GDMT) 후 1차 OPD에서 여전히 상승되었습니다.

저자 의견

NT-proBNP 수치 변화의 연속 모니터링은 최근 불안정성 심부전을 경험한 외래 환자들에서(특히 1차 OPD에서) 임상 평가에 매우 유용한 예후 정보를 제공합니다.¹ NT-proBNP는 네프릴리신 억제 기질이 아니며 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibior, ARNI)를 사용하는 환자들에서 임상 반응을 평가하는 데 유용합니다.

Domingo A. Pascual-Figal. et al, European Heart Journal, Volume 29, Issue 8, April 2008, Pages 1011–1018

59세 남성

주요 징후 및 증상

NYHA 4등급 호흡곤란과 PND(1개월 동안 진행)

병력	HTN (-) DM (-) AMI로 인한 작년 입원 병력(pLAD) 아스피린 100 mg, 클로피도그렐 75 mg, 로수바스타틴 10 mg 투여 NYHA 2-3 등급 호흡곤란, NYHA 4등급으로 악화(똑바로 누워 있을 수 없음)

임상 검사

급성 상태
BMI–18.5
BP 88/66 mmHg
활력 징후
체온 36.2°C
규칙적 심박수 104/분
RR 22/분
경정맥 충혈
잡음 또는 정상외 심음 없음
폐 중간과 하부의 수포음
하지의 G1 함몰 부종
다른 신체 소견은 NC

혈액 검사 결과

CBC 15.9 g/dL
WBC 5170/mcL
혈소판 302,000/mcL
전해질: Na/K/Cl 137/5.3/101 mmol/L
BUN/Cr 29.7/1.22 mg/dL
AST/ALT 45/24 IU/L
CRP NT-proBNP 4010 pg/mL

흉부방사선영상

다회 폐
공고요법, 좌측
흉막삼출.

이전	도부타민 주입과 이뇨제로의 용적 조절 후, 폐울혈이 크게 호전됨.

TTE

LVEF 20%
및 무운동 심첨부

	입원 시	1차sup> OPD (2주)	2차 OPD (4주)	3차 OPD (8주)	4차 OPD (16주)
활력 징후 BP (mm/Hg)/HR/분	93/67-95	95/63-92	92/67-65	92/55-62	93/59-65

ELectrolyte-Na/K(mmol/L) BUN/Cr(mg/dL)	142-3.4 11.4-0.70	143-4.1 16.2-0.80	138-4.5 21.2-0.94	143-4.2 17.9-1.14	137-4.4 23.3-1.23

증상	NYHA 3등급	NYHA 2등급	NYHA 2등급	NYHA 1등급	NYHA 1등급

약물	비소프로롤 1.25 mg qd 푸로세미드 20 mg bid 스피로놀락톤 12.5 mg qd	비소프로롤 1.25 mg qd 푸로세미드 20 mg bid 스피로놀락톤 12.5 mg qd	칸데사르탄 2 mg 비소프로롤 1.25 mg qd 이바브라딘 5 mg bid 푸로세미드 20 mg qd 스피로놀락톤 12.5 mg qd	칸데사르탄 4 mg 비소프로롤 1.25 mg qd 이바브라딘 5 mg bid 푸로세미드 20 mg qd 스피로놀락톤 12.5 mg qd	칸데사르탄 4 mg 비소프로롤 1.25 mg qd 이바브라딘 5 mg bid 푸로세미드 20 mg qd 스피로놀락톤 12.5 mg qd

클릭하시면 답을 보실 수 있습니다

진단 결과

허혈성 심근병증.

허혈성 심근병증은 이전 MI 병력 무동성 정점(akinetic apex) 그리고 TTE에서 LVEF 감소에 기반하여 진단되었습니다.

이러한 악액질 환자들(BMI–18)에서 심부전 약물의 상향 적정은 신뢰할 수 있는 생체표지자를 필요로 하고, 이는 이러한 유약한 환자들이 보통 경계성 혈압과 심박수를 보이기 때문입니다.

저자 의견

BP와 HR은 ICM 환자들에서 경계성이었지만, GDMT는 NT-proBNP 수치에 따라 미세하게 조정되었습니다. NT-proBNP 수치는 GDMT 적용을 “가이드”하는 도구로 사용될 수 있으며, 지속적으로 농도가 상승한 환자들에서 보다 공격적인 요법 적정을 촉발합니다.¹

Current Heart Failure Reports volume 15, pages 37–43 (2018)