臨床症例：末期腎不全患者におけるhs-TnT

Dr Evangelos Giannitsis Cardiologist, Medical Director of Chest Pain Unit, University Hospital of Heidelberg, Germany

20 May 2021

末期腎不全（ESRD）患者の一部に対して、NACBガイドラインでは、心筋トロポニン（cTn）高値を示す患者のMIの診断に、重要な濃度変化の指標として発症から6～9時間後の20%以上のcTn濃度の変化を推奨しています。これは分析の5～7%の変動係数に基づき、cTnの有意な（3SD）変化を示すためです。¹

この症例では、LVHおよび慢性心疾患の所見が認められた透析中のESRD患者で、非特異的な胸痛症状を呈しています。血清トロポニンTの連続測定は、48時間以内に値のダイナミックな上昇や下降がない場合、AMIをルールアウトするのに有用です。

心筋トロポニンT（cTnT）の連続測定により、腎機能障害患者の診断精度が向上します。

症例7

73歳男性

主な徴候および症状

透析中の低血圧および短時間の刺すような胸痛、悪心

既往歴

糖尿病を12年間患っており、2年前から透析、長年の高血圧

診察

第3心音、血圧 95/60 mmHg、肺正常、浮腫なし；ECG正常

臨床検査結果

結果		基準範囲
C反応性タンパク (CRP) 3 mg/L
血清クレアチニン 7.5 mg/dL
Hb 10.2 g/dL		男性：13～18 g/dL／女性：12～16 g/dL
糸球体ろ過量 (GFR) 7 mL/min/1.73 m²		>90 mL/min/1.73 m²

心電図 (ECG)

側胸部誘導でSokolow indexが陽性で不一致のST部分変化を伴う左室肥大

トロポニン動態プロファイル

冠動脈造影

クリックして回答を表示

診断

末期腎不全

患者は、透析中に非特異的な症状を呈しました。ECGでは左室肥大の徴候が示され、冠動脈造影では左回旋枝のらせん状蛇行が認められ、慢性高血圧を伴っていました。冠動脈性心疾患（CHD）の臨床的可能性が高いことを考慮し、慎重に評価する必要がありました。さらに、これらの患者では高感度心筋トロポニンT（cTnT-hs）高値が予想されるため、連続測定が必要です。NACBが発表した推奨事項によると、感度の低いcTn世代（例：第4世代cTnT）の使用において、6～9時間後の再測定で20%超の上昇が見られた場合に急性イベントが示唆されるとしています。²²

結論

AMIの診断に必要なcTnT-hs値の上昇または低下はありません。

임상 사례: 말기 신부전 환자들에서의 hs-TnT

교육 & CME

임상 사례

Dr Evangelos Giannitsis Cardiologist, Medical Director of Chest Pain Unit, University Hospital of Heidelberg, Germany

20 May 2021

말기 신장 질환(end-stage renal disease, ESRD) 환자 하위군에서, NACB 지침 29는 발현 후 6~9시간 즈음 cTn 상승을 보이는 환자들의 MI 진단에 있어 20% 이상의 cTn 농도 변화를 관련 진단 지표로 권장했으며, 이는 이러한 변화가 분석적 CV 5~7% 기준으로 cTn의 유의한(3SD) 변화를 나타내기 때문입니다.¹

이 사례에서, LVH와 만성 심장 질환의 증상이 있는 투석 중인 ESRD 환자가 비특이적인 흉통 증상을 보이고 있습니다. 혈청 내 Troponin T의 연속 측정 결과에서 48시간 내에 수치의 동적 상승 및/또는 하락이 없으므로 AMI를 배제할 수 있습니다.

cTnT의 연속 측정은 신장 기능장애 환자들에서 진단 정확도를 향상시킵니다.

사례 7

73세 남성

주요 징후 및 증상

투석 동안 저혈압과 짧게 찌르는 듯한 흉통, 메스꺼움

병력

12년간의 당뇨병 병력, 지난 2년 동안 투석, 수년간의 고혈압 병력

임상 검사

세 번째 심장음, BP 95/60mmHg, 폐 정상, 부종 없음; 정상 ECG

혈액 검사 결과

결과		참고 범위
CRP 3 mg/L
혈청 크레아티닌 7,5 mg/dL
Hb 10,2 g/dL		남성: 13~18 g/dL / 여성: 12~16 g/dL
GFR 7 mL/분/1,73 m²		>90 mL/분/1,73 m²

ECG

양성 Sokolow 지수와 측면 흉부 리드에서 불일치 ST 분절 변화를 동반한 좌심실 비대.

트로포닌 변화 프로파일

관상동맥조영술

클릭하시면 답을 보실 수 있습니다

진단

말기 신부전

환자는 투석하는 동안 비특이적 증상을 경험했습니다. ECG는 좌심실 비대 징후를 보여준 반면, 관상동맥 조영상은 만성 고혈압을 동반한 좌측 회선 동맥에서 코르크 따개 모양의 비틀림을 보여주었습니다. 관상동맥질환(coronary heart disease, CHD)의 임상적 가능성이 높음을 감안하여, 신중한 평가가 필요합니다. 또한 이러한 환자들에서는 cTnT-hs 수치 상승이 예상되기에, 연속 측정이 필요합니다. NACB8이 발표한 권장사항에 따르면, 민감도가 낮은 cTn 세대(예: cTnT 4세대)로 6~9시간 후 반복 측정을 실시하여 20%를 초과하는 증가가 나타나는 경우 급성 AMI를 시사합니다.²²

결론

cTnT-hs 값의 상승 또는 하락은 AMI 진단에 있어 필수적인 정보가 아닙니다.

Clinical Cases: hs-TnT in Patients with End Stage Renal Failure

Clinical Cases

Cardiology CME/CE Webinar

Doctor writing on a clipboard with one hand and typing on a laptop keyboard with the other.

Dr Evangelos Giannitsis Cardiologist, Medical Director of Chest Pain Unit, University Hospital of Heidelberg, Germany

20 May 2021

In a subset of patients with end-stage renal disease (ESRD), the NACB guidelines 29 have recommended a change in the cTn concentration of ≥20% for the diagnosis of MI, in those who present with elevated cTn, 6–9 h after presentation, as indicative of a relevant concentration change because it represents a significant (3SD) change in cTn on the basis of a 5–7% analytical CV.¹

In the present case, ESRD patient on dialysis with evidence of LVH and Chronic Heart disease is exhibiting non-specific chest pain symptoms. The serial measurement of troponin T in serum is useful to rule out AMI as there is no dynamic rise and or fall of its level within 48hrs.

Serial measurement of cTnT improves the diagnostic accuracy in patients with renal dysfunction.

Case 7

73-year-old male

Key signs and symptoms

Hypotension and short stabbing chest pain during dialysis, nausea

Medical history

Diabetes mellitus for 12 years, on dialysis for the past 2 years, hypertension for many years

Clinical examination

Third heart sound, BP 95/60mmHg, lungs normal, no edema; Normal ECG

Laboratory test results

Results		Reference range
CRP 3 mg/L		<5 mg/dL
Serum creatinine 7,5 mg/dL		<9 mg/dL
Hb 10,2 g/dL		Male: 13–18 g/dL / Female: 12–16 g/dL
GFR 7 mL/min/1,73 m²		>90 mL/min/1,73 m²

ECG

Left ventricular hypertrophy with positive Sokolow index and discordant ST segment changes in the lateral chest leads.

Troponin kinetic profile

Coronary angiography

Coronary angiogram showing a corkscrew-like tortuosity of the left circumflex artery accompanied by chronic hypertension.

Click to reveal the answer

Diagnosis

End stage renal failure

The patient had experienced non-specific symptoms during dialysis. The ECG showed signs of left ventricular hypertrophy, while the coronary angiogram revealed a corkscrew-like tortuosity of the left circumflex artery accompanied by chronic hypertension. Given the high clinical likelihood of CHD, careful assessment is required. Furthermore, since elevated cTnT-hs levels would be expected in these patients, serial measurements are needed. According to the recommendation published by the NACB8, based on the use of less sensitive cTn generations (e.g. cTnT Gen 4), an increase of more than 20 % for a repeat measurement after 6 – 9 hours is indicative of an acute event.²²

Conclusion

There is no rise or fall in cTnT-hs values needed for AMI diagnosis.

References

European Heart Journal (2011) 32, 404–411 doi:10.1093/eurheartj/ehq456