ESC 신속 알고리즘을 성공적으로 구현하려면 어떻게 해야 하는가?

ESC 2020

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ESC 신속 알고리즘 가이드

실용적 지침 ESC ACS 알고리즘

지침 ESC hs 트로포닌 프로토콜

Dr Evangelos Giannitsis Cardiologist, Medical Director of Chest Pain Unit, University Hospital of Heidelberg, Germany

30 October 2020

Key Takeaways

프로토콜을 사용하려면 재검사 시간과 관계없이 고감도 트로포닌 검사를 이용해야 합니다.
프로토콜은 명확해야 하며, 검사법은 피어 리뷰 스터디에서 검증되고 출판된 것이어야 합니다.
가이드라인은 입원 후 초기에 첫 번째 혈액을 채취하고, 첫 번째 검사 결과를 기다리지 않고 정확히 60분 후에 두 번째 혈액 검사를 진행한 후, 결과들을 함께 해석할 것을 권장합니다.

Q3: 병원은 0h/1h, 0h/2h 또는 0h/3h 알고리즘 선택을 어떻게 결정해야 합니까? 이와 관련하여 병원은 어떠한 기준에 기반하여 적절한 분석법을 선택합니까?

1시간, 2시간 또는 3시간 시점에 재검사 실시 여부와 관계없이, 이러한 프로토콜을 사용하려면 고감도 트로포닌 분석법을 이용할 수 있어야 합니다. 병원에 이러한 분석법이 없는 경우, 신속 프로토콜을 적용할 수 없습니다.

둘째, 분석법은 피어 리뷰 스터디에서 검증된 것이어야 합니다. 출판된 것이어야 하며, 사용 프로토콜이 명확해야 합니다. 그 후, 1시간, 2시간 또는 3시간 시점에 재검사 실시를 선택할 수 있는 경우, 병원은 가능한 신속하게 환자를 입원/퇴원시켜야 할 필요가 있는지 정의해야 합니다. 병원이 붐비지 않기에 환자를 퇴원시키지 않아도 되는 경우, 0h/6h 알고리즘을 이용할 수 있습니다. 그러나 전 세계 대부분의 병원들이 붐비기에, 신속 프로토콜을 선호합니다.

원하는 알고리즘을 사용할 수 있으나, 현실적으로는 정확히 60분 시점 또는 120분 시점에 재검사를 실시하는 것이 항상 가능하지 않습니다. 이는 혈액 채취 지연, 바쁜 간호사 일정, 바쁜 의사 일정과 같은 많은 요인들에 의해 결정됩니다. 따라서 저는 최대한의 유연성이라는 아이디어를 선호합니다. 실제 채혈 시간이 첫 검체 채취 후 91분인 경우 1시간 재검사보다 2시간 재검사에 가깝기에 0h/2h 프로토콜을 사용하고, 2시간 프로토콜의 허용 기간을 30분 이상 초과하는 경우 3시간 프로토콜을 적용해야 합니다. 따라서 인프라가 구비되어 있고 가이드라인에서 권장하는 바와 같이 고정 시점에 항상 혈액을 채취할 수 있도록 보장해 주는 어떤 조치가 마련되어 있지 않은 경우, 유연성이 필요하다고 생각합니다. 편의를 위해, 또한 신속 검사 인프라가 없는 병원에서 생길 수 있는 소요 시간의 차이를 무시하기 위해, 가이드라인은 입원 후와 환자 내원 후 초기에 첫 번째 채혈을 실시하고, 첫 혈액 검사 결과를 기다리지 말고 첫 번째 검사 후 정확히 60분 시점에 두 번째 혈액 검사를 실시하도록 권장하며, 결과가 나오면 이들을 함께 해석할 수 있습니다. 이것이 하나의 접근법입니다.

Q4. ESC 2020 가이드라인에 따라 ESC 0h/1h 알고리즘이 가장 권장되는데, 이를 시행하기 위한 새로운 현실적인 가이드라인이 있습니까?

사람들이 이를 사용하기 시작해야 한다고 생각합니다. 이 프로토콜 사용과 관련하여 표명된 두려움은 대개 입증되지 않은 것이라고 생각합니다. 특히, rule-out 그룹은 낮은 트로포닌 농도와 작은 농도 변화로 확인되기에, 이 매우 신속한 프로토콜로부터 가장 큰 혜택을 볼 것이라고 생각합니다. 이는 심근 손상의 존재가 배제되는 것을 의미하며 이 그룹은 향후 허혈 또는 심혈관 사건의 위험이 매우 작은 환자이기 때문에 이는 진단적 결과일뿐 아니라 예후적으로도 매우 관련 있는 결과입니다. 이러한 환자들을 보다 높은 확신을 갖고 퇴원시킬 수 있는 것은 생물학적으로 타당합니다. 30일 내에 경색이 발생하거나, 지속적인 경색이 있거나, 주요 심혈관 사건을 경험할 가능성은 낮습니다. 물론, 환자를 퇴원시킨다고 해서 환자를 바로 잊어버리는 것은 아닙니다. 퇴원 후 몇 가지 검사를 계속해야 합니다. 이들은 의사의 진찰을 받을 수 있으며, 가능한 경우 퇴원 후 검사 또는 더 나아가서 퇴원 전 스트레스 검사를 받아야 하고, 영상검사와 심초음파검사를 받아야 합니다. 현행 가이드라인에서 권장하는 대로 위험이 매우 낮은 환자를 제외하고, 심근경색을 놓치는 것과 퇴원 후 사망하는 위협에 대해 들은 말은 잊어버리십시오. 실제로 이전 0h/6h~0h/9h 전략과 비교해 사건 발생률은 매우 매우 낮다고 생각합니다.

첫 번째 혈액 채취 결과를 기다리지 않고 1시간 간격으로 두 개의 혈액 검체를 채취하는 권고사항은 아마도 비용이 더 들 것이며, 이는 20~30%의 경우에 첫 번째 혈액 검체가 매우, 매우 낮은 것을 알았더라면 피할 수 있었던 불필요한 두 번째 혈액 검체를 채취하기 때문일 것입니다. 그럼에도 불구하고, 이러한 고정 검체 채취 간격을 유지하는 경우의 이점은 긴 또는 과도하게 긴 소여 시간에 의존하지 않는다는 것입니다. 우리는 일부 병원의 인프라가 60분 내의 소요 시간을 보장하기에 부적절하다는 것을 알고 있습니다. 때때로 1시간 반 내지 2시간이 소요될 수 있습니다. 응급실에서 실제로 압박을 받는 경우, 환자 퇴원을 빠르게 처리하고 싶어질 수 있습니다. 그 후, 응급실에서 더 많은 환자를 방출, 퇴원 또는 입원시키기 위해 조금 더 많은 자금을 투자하고 싶은 경우, 이는 트레이드 오프라고 생각합니다. 많은 국가들에서 이는 경제적으로 효과적이기에 타당하다고 생각합니다. 다른 국가들에서는 아마도 기다리는 것을 선호하며, 이 경우 0h/1h 프로토콜의 효과는 감소합니다.

ESC迅速アルゴリズムの導入方法について

ESC 2020

Latest Perspectives

ESC ACSアルゴリズムに関する実践的ガイダンス

ESC 高感度（hs）トロポニンプロトコルのガイダンス

ESC迅速アルゴリズムガイド

Dr Evangelos Giannitsis Cardiologist, Medical Director of Chest Pain Unit, University Hospital of Heidelberg, Germany

30 October 2020

Q3：病院ではどのように0h/1h、0h/2hまたは0h/3hアルゴリズムを選択すべきですか？それと関連して、どの基準に基づいて適切なアッセイを選択すべきですか？

これらのプロトコルを使用するには、1時間、2時間あるいは3時間後のいずれの時点で再検査を行うかどうかにかかわらず、高感度トロポニンアッセイが利用可能である必要があります。病院でこれが利用できない場合、迅速プロトコルを使用することはできません。

第2に、アッセイは査読された試験で検証され、公表済みであり、その使用に関するプロトコルが明確でなければなりません。その上で、1時間、2時間あるいは3時間後のいずれかの時点で再検査を行う選択肢がある場合、病院は、患者の退院をできるだけ早く決定する必要があるかを明確にしなければなりません。病床が過密状態でなく、患者を退院させる必要がない場合は確かに0h/6hアルゴリズムを選択することができます。しかし、世界のほとんどの病院はこの過密の問題に直面しているため、迅速プロトコルが高く評価されています。

お好きなプロトコルを使用してよいのですが、現実問題、常に60分後きっかりあるいは120分後に再検査できるとは限りません。採血が遅れることがあったり、看護師や医師が多忙なこともあります。ですから、私は最大限の柔軟性という考え方をおすすめします。もし実際の採血時間が1回目の検体採取の91分後なら、1時間後の再検査よりも2時間後の再検査に近いため、0h/2hプロトコルを使用します。また、もし2時間プロトコルの許容範囲から30分超離れている場合は、3時間プロトコルを使用することになります。何らかのインフラがあり、常に決められた時点で採血を行えるような対策を導入している場合（これはガイドラインで現在推奨されている状況ですが）を除き、柔軟性が必要だと考えます。利便性を考え、あるいは病院によって異なる血液検査所要時間の差を考慮し、ガイドラインでは、患者の入院後、または発症後早期に1回目の採血を行い、1回目の血液検査結果を待たず、きっちり60分後に2回目の血液検査を実施することで、結果が揃った際に2つの結果を一緒に解釈することができます。これもアプローチの1つです。

Q4：ESC 2020ガイドラインで最も推奨されるESC 0h/1hアルゴリズムの導入について、新しい実践的ガイダンスはありますか？

ぜひこのアルゴリズムを使い始めるべきだと考えます。これらのプロトコル使用に対する懸念の多くには根拠がありません。こうした非常に迅速なプロトコルで最も恩恵を得るのは、特に、トロポニン濃度低値と濃度変動が小さいことで識別されるルールアウト群でしょう。これは、心筋障害を除外できることを意味しますが、この群では、虚血イベントまたは心血管イベントの将来のリスクが極めて低いため、診断的所見だけでなく、予後についても非常に意義のある所見です。生物学的にも、これらの患者では高い確度で退院できることは分かります。30日以内の梗塞、または重大な心血管イベントが発生する可能性は低いです。また、当然ながら、患者を退院させたら終わりというわけではなく退院後も、引き続き検査を継続します。医療従事者の診察を受けさせ、可能であれば退院後、理想的には退院前にストレステストを行い、画像検査および心エコー検査を行うべきです。極めて低リスクの患者を除いては、心筋梗塞の見逃しや退院後に死亡する恐れがあるといった懸念は忘れてください。現実的には、以前の0h/6h～0h/9hの診療と比較してイベントの発生率は極めて低いでしょう。

1回目の採血の結果を待たずに1時間の間隔を空けて2回目の採血を行うという推奨は、コストを増やすかもしれません。症例の20～30%では不要な2回目の採血が実施される可能性、つまり1回目の血液検体の値が極めて低いことを知っていれば2回目の採血は行わなかったというケースがあるためです。それでも、このように一定の採血間隔を設ける利点は、長い、時には過度に長くなる検査時間に依存しなくて済むという点です。病院によっては、検査時間が常に60分以内となるようインフラが整備されていないこともあるでしょう。1時間半～2時間かかることもあります。救急科で、かなり逼迫している状況の場合、患者の退院を早急に決めたいと感じるかもしれません。救急科から帰宅させたり、退院させたり、または救急科の患者をより多く入院させるために、もう少しお金を投資しようと思うのであれば、これが妥協点だと考えます。経済的な効果があるため、多くの国では理にかなっていると考えます。（検査結果を）待ちたいと考える国もあるかもしれませんが、その場合、0h/1hプロトコルの有効性は低下します。

How to Implement ESC Rapid Algorithm Successfully?

Latest Perspectives

ESC 2020

ESC rapid algorithm guide

guidance ESC hs troponin protocol

practical guidance ESC ACS algorithm

Dr Evangelos Giannitsis Cardiologist, Medical Director of Chest Pain Unit, University Hospital of Heidelberg, Germany

30 October 2020

Key Takeaways

The use of protocols, regardless of the retesting time, requires the availability of a high sensitivity troponin assay
The protocol should be clear and the assay should be validated in a peer reviewed study and published
Guidelines recommend taking the first blood early after admission and proceed to the second blood test exactly 60 minutes after the first, without waiting for the result of the first test, and interpret results together

Q3: How should a hospital decide to select a 0h/1h, 0h/2h or 0h/3h algorithm, and linking to that, based on what criteria does the hospital select an appropriate assay?

The use of these protocols, regardless of whether the retesting is done at one, two or three hours, requires the availability of a high sensitivity troponin assay. If the hospital doesn’t have any, then they cannot apply the fast protocols.

Secondly, the assay must have been validated in a peer reviewed study; it must have been published and the protocol for its use must be clear. Then, if you have the choice to perform either retesting at one, two or three hours, I think that the hospital has to define whether there is a need to make the disposition of patient as fast as possible. If there is no need to discharge a patient because the hospital doesn’t have any overcrowding, then of course, you can go for a 0h/6h algorithm. But most hospitals in the world face overcrowding, and therefore, they appreciate a fast protocol.

I think you can use whatever you like, but in real life, it’s not always possible to go for retesting at exactly 60 minutes or retesting at 120 minutes – it depends on many factors like delays in the blood draw, the nurse is busy, the physician is busy. So, I like the idea of maximal flexibility. If the actual blood draw time is 91 minutes after the first sample, I use the 0h/2h protocol because it’s closer to two hours retesting than to one-hour retesting, and if you are more than 30 minutes beyond the tolerance margin for the two-hour protocol, then you have to apply the three-hour protocol. So flexibility, I think, is required, unless you have the infrastructure and you have installed some measures that ensure that you can always have blood drawn at fixed time points – that is something which is now recommended in the guidelines. For convenience and in order to disrespect or ignore the differences in turnaround times that may prevail in one or other hospital because they do not have the infrastructure for fast turnarounds, the guidelines promote taking the first blood draw early after admission, after presentation of the patient – don’t wait for the result of the first blood test, instead, go for the second blood test at exactly 60 minutes after the first, and when you have the results, you can interpret them together. So this is one approach.

Q4. Any new practical guidance on how to implement the ESC 0h/1h algorithm since it is the most recommended according to the ESC 2020 guidelines?

I think that people should start to use it. The fears that have been expressed against the use of these protocols, I think, are largely unsubstantiated. I think that particularly, the rule-out group benefits most from these very fast protocols because they are identified by low troponin concentrations and small concentration changes. So, this means they are ruled out from the presence of myocardial injury and that is not only a diagnostic finding, that’s also prognostically, a very relevant finding, because this is the group that also has a very small future risk for any ischemic or cardiovascular events. It’s biologically plausible that these patients can be discharged with higher confidence. It’s unlikely to develop an infarct, an on-going infarct or to suffer a major cardiovascular event within 30 days. And, of course, if you discharge the patient, that does not mean that you fire and forget. You have to continue some tests after discharge. They can see a practitioner and if possible, they should have a post-discharge or, even better, a pre-discharge stress test, and they should have imaging and echocardiography. Except for a very low-risk patient, as recommended in the current guidelines, I think forget about what you heard about missed myocardial infarction and the threat of dying after being discharge, I think, in reality, the event rates are very, very low, as compared to the previous 0h/6h to 0h/9h strategies.

The recommendation to take two blood samples one hour apart without waiting for the results of the first blood draw will probably cost more because maybe, in 20 to 30% of cases, you draw an unnecessary second blood sample that could have been avoided if you had known the first blood sample is very, very low. Nevertheless, the advantage of having this fixed sample interval is that you do not depend on long or excessively long turnaround times. We know that the infrastructure at some hospitals is inappropriate to ensure a turnaround time is within 60 minutes. It may sometimes take one and a half or two hours. If you have real pressure in your emergency department, then you may want to accelerate the disposition of patients. Then, I think, it’s a trade-off if you like to invest a little bit more money in order to release, to discharge, or admit more patients from your emergency department. In many countries, I think that makes sense as it’s economically effective. In other countries, maybe they prefer to wait, but then the effectiveness of the 0h/1h protocol diminishes.