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한국의 임상 증례: 호흡곤란 환자들의 감별 진단을 위한 NT-proBNP

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Dr Byung-Su Yoo Cardiologist/ Professor, Division of Cardiology, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Korea
27 October 2021

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70세 남성

주요 징후 및 증상

 3일 동안 발열, 기침, 객담, 설사
흉부 불편감 또는 숨가쁨(-)
부종(-)
심장비대를 동반하지 않은 폐렴

병력

 COVID-19 양성(3일 전)
고혈압(+)

임상 검사

 운동 시 호흡곤란/발작성 야간 호흡곤란(-/-) (PND)
잡음이 없는 빠른 심장 박동
양쪽 폐야의 마찰음

실험실 검사 결과
검사 값 표준 범위
PO2, 혈액 65.6 mmHg 83.0~108.0 mmHg
PCO2, 혈액 31.3 mmHg 32.0~45.0 mmHg
Hb(헤모글로빈) 11.7 g/dL 13.5~17.0 g/dL
Cr(크레아티닌) 0.76 mg/dL 0.20~1.30 mg/dL
CK-MB 3.58%
hs 트로포닌 I 80 ng/L 0.00~45.43 ng/L
NT-proBNP 200 pg/mL
D-이합체 278 ng/mL 0~325 ng/mL

CXR
 
흉부 PA는 양쪽 하부 폐야에 폐렴
경화를 보여준다.		  
 

ECG
ECG는 다른 이상이 없는 정상 동리듬이다.


15
Dr Yoo Clinical Case - 1

What should be done next considering the COVID-19 infection status?

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저자 의견

  • ICON 시험에서 NT-proBNP는 급성 심부전 진단에 유용한 도구였습니다. 연령과 무관한 “rule-out” 기준치인 300 pg/mL는 민감도가 매우 높았고, 연령에 따른 삼중 “rule-in” 기준치 450 pg/mL(75세)는 높은 민감도와 특이도를 보였습니다. 1

  • 이 증례는 임상 정보에 기반한 진단이 불확정적인 급성 환경에서 심부전 진단을 배제하는 데 NT-proBNP가 유용함을 보여주었습니다.

  • NT-proBNP 125 pg/mL는 비-급성 환경에서 심부전이 의심되는 환자들의 판정 기준치이며, 급성 환경에서는 연령에 따른 기준치를 사용해야 합니다.2

  • COVID-19 환자들은 종종 NT-proBNP의 유의한 상승을 보입니다. 이러한 현상의 유의성은 불확실하며, 진단의 명확한 임상적 증거(예, 임상 징후와 증상)가 있지 않은 한 심부전에 대한 평가 또는 치료를 반드시 해야 하는 것은 아닙니다.3

  1. Januzzi, et al, Eur H Jour 2006; 27:330
  2. Mueller C, et al, Eur J Heart Fail. 2019 Jun; 21(6):715-731
  3. Troponin and BNP use in COVID-19, ACC Cardiology Magazine, March 18, 2020 https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/18/15/25/troponin-and-bnp-use-in-covid19
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38세 여성

주요 징후 및 증상

 2주 동안 운동성 호흡곤란
1일 전 갑작스러운 호흡곤란 발생

병력

 약물을 복용하지 않는 주요 우울증
침대에 누워 생활

임상 검사

 BP 132/87 mmHg
HR 78 BPM
RR 23/min

실험실 검사 결과
검사 값 표준 범위
PO2, 혈액 54.1 mmHg 83.0~108.0
PCO2, 혈액 23.0 mmHg 32.0~45.0
Hb(헤모글로빈) 14.6 g/dl 13.5~17.0
Cr(크레아티닌) 0.81 mg/dl 0.20~1.30
CK-MB 0.58 ng/ml
트로포닌 I 2.50 pg/ml 0.00~45.43
NT-proBNP 389 pg/mL
D-이합체 > 17600 ng/ml 0~325

CXR
 
흉부 AP는 좌측 흉막 삼출을 보여준다.
 

ECG
ECG는 동성 빈맥을 보여준다.
 

폐 CT
 
폐 CT는 양쪽 폐동맥에
혈전 폐색을 보여준다. 		 
 

TTE
 
심초음파검사는 RV 비대와 RA의 유동성 혈전을 보여준다.  
 
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Dr Yoo Clinical Case - 2

What is the diagnosis of this case?

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저자 의견

  • 급성 심부전(AHF)은 NT-proBNP 상승의 흔한 원인 중 하나입니다.

  • AHF가 의심되는 환자들에서 NT-proBNP 수치가 정상 범위 내인 경우, AHF 진단 가능성은 거의 없습니다(역치: NT-proBNP 1

  • NP 수치 상승은 다양한 심장 / 비심장 원인과도 관련이 있을 수 있기에, 자동으로 AHF 진단을 확진하지는 않습니다.1 또한 CHF 외에 NP 수치 상승과 관련된 급성 상태를 고려해야 합니다: 신부전, 폐질환과 폐색전증, 고령, 간경화증, 패혈증.1

  • 심부전이 의심되는 급성 환경에서 AHF의 원인을 고려해야 합니다(CHAMP: 급성 관상동맥 증후군, 고혈압 응급증, 부정맥, 급성 기계적 원인, 폐 혈전색전증).2

  • 혈장 NT-proBNP는 우심실 과부하를 초래하는 대부분의 폐색전증 증례에서 상승합니다.

  • 혈장 NT-proBNP 수치는 우심실 과부하의 정도를 반영하고 단기 결과를 예측하는 데 도움이 될 수 있습니다.

  • 호흡곤란과 비정상 나트륨이뇨 펩티드 수치를 보이는 환자들의 감별 진단에서 급성 폐색전증을 고려해야 합니다.

  1. Januzzi et al, Eur H Jour 2006; 27:330
  2. Ponikowski P et al 2016 Eur J Heart Fail 2016; 18:891–975
Home/Clinical Cases from Korea: NT-proBNP for Differential diagnosis of patients with dyspnoea

Clinical Cases from Korea: NT-proBNP for Differential diagnosis of patients with dyspnoea

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Clinical Cases
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Dr Byung-Su Yoo Cardiologist/ Professor, Division of Cardiology, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Korea
27 October 2021

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70-year old man

Key signs and symptoms

 Fever, Cough, Sputum, and Diarrhea for 3 days
Chest discomfort or shortness of breath (-)
Edema (-)
Pneumonia without Cardiomegaly

Medical history

 COVID-19 positive (3 days ago)
Hypertension (+)

Clinical examination

 Dyspnea on exertion/Paroxysmal nocturnal dyspnea (-/-) (PND)
Rapid Heart Beat without murmur
Crackles in both lung fields

Laboratory test results
Test Value Reference Range
PO2, Blood 65.6 mmHg 83.0~108.0 mmHg
PCO2, Blood 31.3 mmHg 32.0~45.0 mmHg
Hb (hemoglobin) 11.7 g/dL 13.5~17.0 g/dL
Cr (creatinine) 0.76 mg/dL 0.20~1.30 mg/dL
CK-MB 3.58% < 5.0%
hs Troponin I 80 ng/L 0.00~45.43 ng/L
NT-proBNP 200 pg/mL < 125 pg/mL
D-Dimer 278 ng/mL 0~325 ng/mL

CXR
 
Chest PA shows pneumonic consolidation
on both lower lung fields		  
 

ECG
ECG is normal sinus rhythm without other abnormality


15
Dr Yoo Clinical Case - 1

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Author’s opinion

  • In the ICON study NT-proBNP was a valuable tool for the diagnosis of acute heart failure with the age-independent “rule-out” cut-off of 300pg/mL which had very high sensitivity and the age-stratified triple “rule-in” cut-points of 450 pg/mL (75 years) demonstrating a high sensitivity and specificity. 1

  • This case demonstrated NT-proBNP is useful to rule out the diagnosis of heart failure in the acute setting when the diagnosis is inconclusive based on the clinical information.

  • NT-proBNP at 125 pg/mL is a cut off value for patients suspicious of heart failure in the non-acute setting, the age stratified cut off values should be used in acute setting.2

  • Patients with COVID-19 often demonstrate significant elevation of NT-proBNP. The significance of this finding is uncertain and should not necessarily trigger an evaluation or treatment for heart failure unless there is clear clinical evidence for the diagnosis (such as clinical signs and symptoms).3

  1. Januzzi, et al, Eur H Jour 2006; 27:330
  2. Mueller C, et al, Eur J Heart Fail. 2019 Jun; 21(6):715-731
  3. Troponin and BNP use in COVID-19, ACC Cardiology Magazine, March 18, 2020 https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/18/15/25/troponin-and-bnp-use-in-covid19
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38-year old woman

Key signs and symptoms

 Exertional dyspnea for 2 weeks
Sudden dyspnea developed 1 day ago

Medical History

 Major depression without medication
Bed–ridden lifestyle

Clinical examination

 BP 132/87 mmHg
HR 78 BPM
RR 23/min

Laboratory test results
Test Value Reference Range
PO2, Blood 54.1 mmHg 83.0~108.0
PCO2, Blood 23.0 mmHg 32.0~45.0
Hb (hemoglobin) 14.6 g/dl 13.5~17.0
Cr (creatinine) 0.81 mg/dl 0.20~1.30
CK-MB 0.58 ng/ml < 5.0
Troponin I 2.50 pg/ml 0.00~45.43
NT-proBNP 389 pg/mL < 125
D-Dimer > 17600 ng/ml 0~325

CXR
 
Chest AP shows left pleural effusion
 

ECG
ECG shows sinus tachycardia
 

Pulmonary CT
 
Pulmonary CT shows thrombotic
occlusion in both pulmonary trunks		  
 

TTE
 
Echocardiography shows enlarged RV and movable thrombus in RA  
 
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Dr Yoo Clinical Case - 2

What is the diagnosis of this case?

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Author’s opinion

  • Acute Heart Failure (AHF) is one of the common causes for NT-proBNP elevation.

  • For patients suspected of AHF, when NT-proBNP levels are within the normal range it makes the diagnosis highly unlikely. (thresholds: NT-proBNP < 300pg/mL)11

  • The elevated levels of NPs do not automatically confirm the diagnosis of AHF, as they may also be associated with a wide variety of cardiac and non-cardiac causes.1 In addition, we think about acute conditions associated with elevated NP levels other than CHF are as follows: renal failure, pulmonary disease and pulmonary embolism, older age, liver cirrhosis, and sepsis.1

  • In acute setting with suspected heart failure, we have to consider causes of AHF (CHAMP: acute coronary syndrome, hypertensive emergency, arrhythmia, acute mechanical causes, pulmonary thromboembolism).2

  • Plasma NT-proBNP is elevated in the majority of cases of pulmonary embolism resulting in right ventricular overload.

  • Plasma NT-proBNP levels reflect the degree of right ventricular overload and may help to predict short-term outcomes.

  • Acute pulmonary embolism should be considered in the differential diagnosis of patients with dyspnea and abnormal levels of natriuretic peptide.

  1. Januzzi et al, Eur H Jour 2006; 27:330
  2. Ponikowski P et al 2016 Eur J Heart Fail 2016; 18:891–975
Home/韓国の臨床症例：呼吸困難患者の鑑別診断のためのNT-proBNP

韓国の臨床症例：呼吸困難患者の鑑別診断のためのNT-proBNP

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27 October 2021

CTL-ProfCho-Case-Study-Oct-Asset-1

70歳男性

主な徴候および症状

 3日前より発熱、咳嗽、 痰および下痢
胸部不快感または息切れ（-）
浮腫（-）
心拡大を伴わない肺炎

既往歴

 COVID-19陽性（3日前）
高血圧（+）

診察

 労作時呼吸困難／発作性夜間呼吸困難（-/-）（PND）
心雑音を伴わない頻拍
両肺野の断続性ラ音

臨床検査結果
検査 値 基準範囲
PO2、血液 65.6 mmHg 83.0～108.0 mmHg
PCO2、血液 31.3 mmHg 32.0～45.0 mmHg
ヘモグロビン（Hb） 11.7 g/dL 13.5～17.0 g/dL
クレアチニン（Cr） 0.76 mg/dL 0.20～1.30 mg/dL
CK-MB 3.58%
hsトロポニンI 80 ng/L 0.00～45.43 ng/L
NT-proBNP 200 pg/mL
Dダイマー 278 ng/mL 0～325 ng/mL

胸部X線（CXR）
 
胸部PA像で両下肺野に肺硬化所見
 		  
 

心電図（ECG）
ECGは正常洞調律で、その他の異常は認められない


15
Dr Yoo Clinical Case - 1

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著者の見解

  • ICON試験では、NT-proBNPが急性心不全の診断に有用なツールで、年齢に依存しない「ルールアウト」カットオフの300 pg/mLで非常に感度が高く、年齢層別化された3つの「ルールイン」カットポイントの450 pg/mL（75歳）で感度および特異度が高かったことが示されています。1

  • 本症例は、臨床情報では診断がつきにくい急性期に、心不全の診断を除外する上でNT-proBNPが有用であることを示しています。 

  • NT-proBNP 125 pg/mLは、非急性期に心不全が疑われる患者のカットオフ値であり、急性期には年齢層別カットオフ値を用います。2

  • COVID-19患者では、しばしばNT-proBNPの有意な上昇が認められます。この所見の重要性は不明であり、診断のための明確な臨床的証拠（臨床徴候や症状など）がない限り、必ずしも心不全の評価や治療が開始されるわけではありません。3

  1. Januzzi, et al, Eur H Jour 2006; 27:330
  2. Mueller C, et al, Eur J Heart Fail. 2019 Jun; 21(6):715-731
  3. Troponin and BNP use in COVID-19, ACC Cardiology Magazine, March 18, 2020 https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/18/15/25/troponin-and-bnp-use-in-covid19
CTL-ProfCho-Case-Study-Oct-Asset-1

38歳女性

主な徴候および症状

 2週間前より労作時呼吸困難
1日前に突然の呼吸困難発現

既往歴

 投薬を伴わない大うつ病
寝たきりの生活

診察

 血圧 132/87 mmHg
心拍数 78 BPM
呼吸数 23/min

臨床検査結果
検査 値 基準範囲
PO2、血液 54.1 mmHg 83.0～108.0
PCO2、血液 23.0 mmHg 32.0～45.0
ヘモグロビン（Hb） 14.6 g/dL 13.5～17.0
クレアチニン（Cr） 0.81 mg/dL 0.20～1.30
CK-MB 0.58 ng/mL
トロポニンI 2.50 pg/mL 0.00～45.43
NT-proBNP 389 pg/mL
Dダイマー > 17600 ng/mL 0～325

胸部X線（CXR）
 
胸部AP像で左胸水を認める
 

心電図（ECG）
ECGで洞性頻脈所見
 

肺CT
 
肺CTで両肺動脈幹の血栓性閉塞を認める
  		 
 

経胸壁心エコー（TTE）
 
心エコー検査で、RV拡大およびRA内に可動性血栓を認める  
 
6
Dr Yoo Clinical Case - 2

What is the diagnosis of this case?

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著者の見解

  • 急性心不全（AHF）は、NT-proBNP上昇の一般的な原因の1つです。

  • AHFが疑われる患者では、NT-proBNP値が正常範囲内である場合、AHFの診断となる可能性は極めて低いです（閾値：NT-proBNP 300 pg/mL未満） 1

  • NP値の上昇は、様々な心臓および非心臓性の原因にも関連している可能性があるため、AHFの診断を自動的に確定するものではありません。1これに関して、CHF以外でNP値上昇に関連する急性疾患については、腎不全、肺疾患および肺塞栓症、高齢、肝硬変ならびに敗血症があると考えられます。1

  • 心不全が疑われる急性の状況では、AHFの原因（CHAMP：急性冠症候群、高血圧緊急症、不整脈、急性の機械的合併症、肺血栓塞栓症）を考慮する必要があります。2

  • 血漿NT-proBNPは、右室過負荷に至る肺塞栓症症例の大半で上昇します。

  • 血漿NT-proBNP値は右室過負荷の程度を反映し、短期転帰の予測に役立つ可能性があります。

  • 呼吸困難およびナトリウム利尿ペプチド値異常を有する患者の鑑別診断では、急性肺塞栓症を考慮すべきです。

  1. Januzzi et al, Eur H Jour 2006; 27:330
  2. Ponikowski P et al 2016 Eur J Heart Fail 2016; 18:891–975

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