Nghiên cứu STRONG-HF: Tăng liều Nhanh trong Phác đồ theo Hướng dẫn đối với Suy tim

Tình trạng sung huyết vẫn còn ở nhiều bệnh nhân suy tim cấp tính khi xuất viện

Chủ đề chúng ta nghe thấy từ đầu buổi họp là về suy tim và sung huyết. Chúng ta cần có sự hợp tác chặt chẽ hơn giữa Châu Á và Châu Âu để cố gắng xác nhận kết quả từ cơ sở dữ liệu ESC đã được Hiệp hội Suy tim phân tích, cho thấy 70% bệnh nhân bị sung huyết khi nhập viện. Nhưng quan trọng hơn, và điều này có lẽ đúng ở bất kỳ nơi nào trên thế giới, khi chúng ta nói “Tạm biệt” với bệnh nhân bằng cách ký vào báo cáo và nói rằng mọi thứ đều ổn, rất có thể, ít nhất 30 phần trăm số bệnh nhân đó vẫn bị sung huyết khi họ trở về nhà.

Quản lý bệnh nhân suy tim cấp tính trước và sau khi xuất viện

Vấn đề khi đó là làm thế nào để tránh được việc tái nhập viện vì mỗi bệnh nhân suy tim mà phải tái nhập viện thì thật là buồn, cảm thấy lo lắng và điều này thực sự làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống. Khi tham khảo ESC và các hướng dẫn ở Bắc Mỹ, chỉ thấy nói một câu: hãy gặp bệnh nhân của mình trong vòng một đến hai tuần mà không cần thiết phải nói những gì chúng ta nên làm trong lần khám này.

Có một nghịch lý trong bệnh suy tim. Có một phần lớn nghịch lý trong suy tim. Hiện nay suy tim đang giết chết nhiều người hơn bất kỳ loại ung thư nào. Suy tim đang giết chết nhiều người hơn bất kỳ loại ung thư nào cả ở nam và nữ. Trong nghịch lý này, chúng ta có phương pháp điều trị để chữa suy tim, ít nhất là để phòng ngừa, và chúng ta đã nghe điều này nhiều lần nhưng nhiều người nói là để ngăn ngừa tái nhập viện và đó là”tứ trụ”(bốn liệu pháp) đã được đề cập nhiều lần. Khi đó, suy tim còn giết chết nhiều người hơn cả ung thư. Chúng tôi có hoá trị liệu để điều trị suy tim.

Khoảng cách lớn về Phác đồ theo Hướng dẫn giữa các bệnh nhân đủ điều kiện

Tuy nhiên, chúng tôi không dùng thuốc để chữa khỏi suy tim, và chúng tôi biết rằng trên toàn thế giới và có lẽ không có ngoại lệ.Tứ trụ được sử dụng dưới 25% thời gian. Và liệu rằng hoá trị liệu đã hoàn tất hay chưa nếu chúng ta cho dùng đủ liều hoá trị cho bệnh suy tim, và chỉ 1-2% số bệnh nhân được điều trị đầy đủ.

Nghiên cứu STRONG-HF

Nghiên cứu STRONG-HF đáng ngạc nhiên đã đến Châu Á và nó đến từ nghiên cứu này, ở đây, nơi quý vị có thể nhận ra đồng tác giả từ nhiều nước châu Á. Và trên thực tế, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên một nhóm thuần tập lớn gồm 20 nghìn bệnh nhân suy tim cấp tính từ cả châu Âu và châu Á, những quốc gia khác nhau ở châu Á. Chúng tôi theo dõi họ trong một năm sau giai đoạn suy tim cấp tính. Thực tế cho thấy khi thuốc chẹn beta và RASi được dùng kết hợp ở bệnh nhân, khả năng sống sót tốt hơn nhiều so với những bệnh nhân không được điều trị.

Tìm hiểu thêm trong biểu đồ thông tin về kết quả chính của nghiên cứu STRONG-HF

Tiêu chí đánh giá chính

Ngay lập tức, đây là kết quả của nghiên cứu STRONG. Quý vị sẽ thấy kết quả y hệt như thế. Thực tế là, chúng tôi đã lặp lại những gì chúng tôi đã làm nhiều năm trước. Đây là nơi có nhiều quốc gia Châu Á. Ở đây, chúng tôi đã dùng thuốc chẹn beta, RASi và MRA liều cao đầy đủ và chúng tôi có thể lặp lại chính xác những kết quả tương tự cũng như cải thiện tình trạng tái nhập viện và tử vong do suy tim.

Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi đã làm điều này như thế nào? Thiết kế nghiên cứu khá đơn giản. Bệnh nhân sắp được xuất viện sau suy tim cấp tính được đưa vào một nhánh. Các bác sĩ tim mạch trong thành phố theo dõi bệnh nhân và ở nhánh kia chúng tôi đã cung cấp trước khi xuất viện. Điều này rất quan trọng. Trước khi xuất viện, chúng tôi cho dùng một nửa liều tối ưu của thuốc chẹn beta. Ngoài ra, cùng lúc đó, bệnh nhân được cho dùng một nửa liều tối ưu RASi và một nửa liều tối ưu MRA. Một tuần sau, chúng tôi đề nghị bệnh nhân quay lại để kiểm tra xem kết hợp ba loại thuốc đó có an toàn không và tôi sẽ cho quý vị thấy cách chúng tôi đã làm. Vào tuần thứ hai, chúng tôi đề nghị các bác sĩ tim mạch bất chấp mọi lý do khác để tăng liều lượng ba loại thuốc lên mức tối đa, trừ khi có vấn đề về an toàn. Tôi sẽ trở lại trong một phút để cho quý vị biết về vấn đề an toàn. Sau đó bệnh nhân được theo dõi trong những tuần tiếp theo và tiêu chí đánh giá chính là 180 ngày.

Đánh giá chung về tình trạng sung huyết

Chúng tôi đã làm gì khi thăm khám? Các hướng dẫn ở cả Mỹ và châu Âu nói rằng, quý vị cần phải thăm khám bệnh nhân, nhưng họ không nói cần phải làm gì khi thăm khám. Và trên thực tế, chúng tôi đã có một quy trình rất nghiêm ngặt trong nghiên cứu STRONG. Chúng tôi yêu cầu tất cả các bác sĩ theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: mệt mỏi, khó thở, phù, tăng cân, nhịp tim, huyết áp và chúng tôi yêu cầu thực hiện xét nghiệm sinh học tại mỗi lần khám. Natriuretic peptide là thông số chính nhưng kali, creatinin cũng rất quan trọng và hematocrite cũng vậy.

Xét nghiệm NT-proBNP có thể được sử dụng để theo dõi bệnh nhân tăng liều trong Phác đồ theo Hướng dẫn

Quý vị sẽ thấy rằng chúng tôi không tiến hành những quy trình phức tạp trong nghiên cứu STRONG. Chúng tôi đã làm chính xác những gì quý vị đang làm trong công việc của mình, nhưng chúng tôi kết hợp tất cả lại với nhau. Chúng tôi đã nói nếu NT-proBNP tăng nhiều hơn so với khi bệnh nhân xuất viện, hãy tăng liều thuốc lợi tiểu quai, đèn xanh lá. Nếu NT-proBNP giảm, khi đó sẽ ngừng tăng liều. Đối với thuốc chẹn beta, nếu NT-proBNP giảm, nhịp tim ổn định, huyết áp tâm thu ổn định, quý vị sẽ tăng liều lên mức tối đa vào tuần thứ hai và cũng tương tự đối với thuốc ACEi. Tuy nhiên, trong rất ít trường hợp, khi chúng tôi thấy NT-proBNP tăng lên, có tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng, thì khi đó chúng tôi sẽ ngừng tăng liều và đây chính xác là những gì chúng tôi đã làm ở đây.

Và trong hầu hết các trường hợp, NT-proBNP đều ổn định, bệnh nhân được nhập viện, ở đây ô màu xanh dương là bệnh viện. Trước khi xuất viện, quý vị thấy kết quả NT-proBNP màu xanh lá đang giảm xuống và sau đó chúng tôi đã dùng một nửa liều lượng của ba loại thuốc. Sang tuần thứ hai, NT-proBNP vẫn giảm. Đây là đa số và khi chúng tôi đã cho dùng liều đầy đủ của Phác đồ theo Hướng dẫn. Trong một số ít trường hợp, NT-proBNP sau khi xuất viện và sau khi kết hợp ba loại thuốc với một nửa liều, NT-proBNP tăng lên. Khi, chúng tôi đã hỏi nghiên cứu viên và chúng tôi hỏi quý vị, rằng quý vị có tuân thủ quy trình STRONG hay không. Nếu quý vị thấy NT-proBNP đang tăng thì điều đó rất dễ hiểu. Chúng tôi đã nói điều này từ trước. Quý vị chỉ cần tăng liều thuốc lợi tiểu để giảm sung huyết cho bệnh nhân. Quý vị đợi một đến hai tuần. Quý vị thấy NT-proBNP đang giảm và khi đó quý vị chỉ cần tăng lên liều đẩy đủ của tất cả các loại thuốc. Chúng tôi đã thành công khi một nửa số bệnh nhân được dùng đầy đủ liều thuốc chẹn beta và đầy đủ liều RASi, thậm chí 80 phần trăm số bệnh nhân được dùng đầy đủ liều MRA.

Cải thiện tình trạng sung huyết

Đây là một trong những kết quả đáng kinh ngạc với nghiên cứu STRONG. Thuốc uống, kết hợp ba loại thuốc uống, mặc dù liều thuốc lợi tiểu thấp hơn so với chăm sóc thông thường, đã đạt được kết quả đáng kinh ngạc trong sung huyết. Và quý vị có thể thấy ở đây tất cả các thông số mà ai cũng mong muốn được cải thiện, chúng đã được cải thiện, chỉ vì chúng tôi đưa ra tiêu chí đánh giá chính về thuốc đầy đủ như tôi đã trình bày trước đó là tích cực, chất lượng cuộc sống cũng được cải thiện, tỷ lệ tử vong cũng tốt hơn về mặt số liệu và tất cả các thông số đó đều được cải thiện nhiều hơn nữa, sự khác biệt sẽ lớn hơn nhiều nếu chúng ta loại bỏ những bệnh nhân tử vong vì Covid.

Liệu pháp thứ nhất sau suất viện cho suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)

Một câu hỏi mà tôi thường thắc mắc kể từ khi báo cáo này ra đời và báo cáo tuyệt vời của Matteo Pagnesi ra đời cách đây vài tuần là liệu nó có hiệu quả với suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) không? Đây là một bất ngờ lớn trong nghiên cứu STRONG. Kết quả đạt được tốt hơn một chút và thực sự có hiệu quả ở cả phân suất tống máu giảm phân suất tống máu bảo tồn. Nhưng ở đây chúng tôi có cảm giác rằng nó thậm chí còn tốt hơn đối với những bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn và Matteo đã thể hiện ở đây trên trục x, quý vị thấy tất cả phân suất tống máu thất trái ban đầu. Và quý vị thấy rằng tác động tích cực của STRONG luôn đúng và điều này rất tốt, tại sao? Bởi vì chúng ta vừa nghe Giáo sư Rozano nói câu đó một phút trước đây. Các thuốc dùng cho suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) vừa ra mắt. Chúng tôi vừa có một khuyến cáo mới về suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), và trong nghiên cứu STRONG lần đầu tiên chúng tôi nói tới tình trạng mất bù cấp tính và bệnh nhân bị suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), chúng tôi có một giải pháp. Trong nhiều năm, tôi đã phải khóc khi cho bệnh nhân về nhà mà không được dùng bất kỳ loại thuốc nào vì họ đang bị suy tim mất bù. Và đây là lần đầu tiên, ít nhất là trong sáu tháng đầu tiên, chúng tôi có thể điều trị cho họ và tình hình có thể cải thiện.

Một câu hỏi khác mà tôi thường thắc mắc là tuổi tác. Như quý vị thấy ở đây, không có sự khác biệt về tuổi tác. Sự thật là nghiên cứu STRONG đã có được kết quả tích cực.

Đây là báo cáo của Mattia Arrigo trên Tạp chí Suy tim của Châu Âu. Thật vậy, chúng tôi thấy tỷ lệ tác dụng ngoại ý cao hơn một chút nhưng không có sự khác biệt giữa biến cố bất lợi nghiêm trọng hoặc biến cố bất lợi nghiêm trọng gây tử vong. Trong nghiên cứu STRONG, khi chúng tôi bắt đầu nghiên cứu, chỉ có thuốc chẹn beta, ARNi, RASi và MRA được chỉ định, sau đó chúng tôi thúc đẩy để cung cấp đầy đủ ba loại thuốc này cho bệnh nhân trong vòng hai tuần sau khi xuất viện. Thực tế trong lúc đó, glyffozin đã ra đời. Nghiên cứu có động lực với kết quả tích cực. Rất có thể nếu thực sự phải làm lại, quý vị sẽ thực hiện cả bốn liệu pháp và rất có thể kết quả sẽ tốt như vậy, thậm chí có thể tốt hơn so với nghiên cứu STRONG hiện tại có thể thấy với bốn loại thuốc.

Đánh giá về việc quản lý bệnh nhân suy tim cấp tính

Đây là lần đầu tiên tôi trình bày số liệu này trong bài đánh giá sẽ được công bố trong cuộc họp ESC tại Amsterdam trong vài tuần tới. Cùng với cuộc họp, quý vị sẽ thấy đánh giá hữu ích về bệnh suy tim cấp được công bố trên Tạp chí Tim mạch Châu Âu. Với hình ảnh này chúng ta thấy khi nhập viện với tình trạng suy tim cấp, chúng ta nên điều trị như thế nào trong ngày đầu tiên. Ở đây, có một bệnh nhân xuất viện và quý vị thấy hình màu trắng, các thuốc dạng uống dùng cho tim, nên bắt đầu dùng một nửa liều trước khi xuất viện và chúng ta đừng quên kiểm tra lại tình trạng sung huyết của bệnh nhân. Hãy xem những gì chúng tôi đang làm bằng cách cung cấp liệu pháp đầy đủ an toàn, bao gồm cả xét nghiệm sinh học và xét nghiệm lâm sàng. Và nếu mọi việc diễn ra tốt đẹp, quý vị có thể leo núi, có thể là Fujiyama, nhưng không có nhiều ở Singapore.

Truy cập trang Ngày Tim mạch Thế giới

Congestion remains in many AHF patients at discharge

The topic we heard since the beginning of the session is about heart failure and about congestion. We need more close collaboration between Asia and Europe to try to confirm the results that come from the ESC database that were analyzed by Heart Failure Association, showing that 70 percent of the patients were congestive at admission. But more importantly, and this is probably true anywhere in the world, when we say to the patient “Bye Bye” by signing the report and saying that everything is fine, very likely, at least 30 percent of those patients are still congested when they go back home.

Pre and post-discharge management of AHF patients

The topic then is how are we going to avoid readmission because every failure patient that is readmitted is really sad, feels anxiety and it’s really a major worsening in quality of life. When you come back to the ESC but also to the North American guidelines, it was written just a sentence saying, please see your patient back within one to two weeks without necessarily saying what we should do when we see this visit.

There is a paradox in heart failure. There is a big part of paradox in heart failure. Heart failure is killing today, much more than any cancer. Heart failure is killing much more than any cancer both in males and females. In this paradox we have treatment to cure heart failure, at least to prevent and we heard that many times but many of the speakers to prevent re-admission and those are the four therapies that were mentioned several times. Then heart failure is killing more than cancer. We have the chemotherapy to treat heart failure.

Major gaps in GDMT among eligible patients

However, we are not using the drugs to cure heart failure, and we know that all around the world and probably there is no exception. The four drugs are used less than 25 percent of the time. And whether the chemotherapy was complete if we give the full dose of chemotherapy for heart failure, and then only one to two percent of the patients would be adequately treated.

STRONG-HF

STRONG-HF surprisingly came here in Asia and it came from this study here where you can recognize co-authors from many Asian countries. And in fact we showed a large cohort of 20 thousand acute heart failure patients from both Europe and Asia, different countries in Asia. We follow them for one year after acute heart failure episodes. It shows that when beta blocker and RASi were given combined in patients, their survival was much better than patients who didn’t have anything.

Learn more in the STRONG-HF primary outcomes infographic

Primary endpoint

Immediately, this is the results of STRONG. You see exactly the same result. In fact, we just repeated what we did many years ago. Here with many Asian countries. Here prospectively, we gave beta blocker, RASi, and MRA at the high full dose and we could repeat exactly the same results and improvement in heart failure readmission and death.

Study design

How did we do this? The design was rather easy. Patients were going to be discharged from acute heart failure in one arm. Patients were followed by the cardiologists in town and in the other arm we gave before discharge. This is very important. Before discharge, we gave half of the optimal dose of beta blocker. Plus, at the same minute, half of the optimal dose of RASi and half of the optimal dose of MRA. One week later, we were asking the patient to come back to check that combining the three drugs was safe and I will show you in a minute how we did it. At week two, we ask the cardiologists regardless of anything else to push the three medications to full dose except if there is any safety issue. I will come back in a minute to tell you what kind of safety issue. And then the patients were followed for the next weeks and the primary endpoint was 180 days.

Universal assessment of congestion

What did we do in the visit? The guidelines both in the US and Europe were saying, you need to see the patients, but they didn’t say what to do during the visit. And in fact, we had a very strict procedure in STRONG. We asked every physician to do the clinical signs: fatigue, dyspnoea, oedema, body weight, heart rate, blood pressure and we asked to have at every visit by biology. Natriuretic peptides that was a main player but also potassium, creatinine very important and hematocrite.

NT-proBNP can be used to monitor patients for GDMT uptitration

You will see that we didn’t do any rocket science in STRONG. We did exactly what you are doing in your practice but we put them all together. We said if NT-proBNP is going to increase more than when patients were discharged, you uptitrate loop diuretics, green light. If NT-proBNP goes down, then you stop uptitration. For beta blocker, if NT-proBNP goes down, heart rate is fine, systolic blood pressure is fine, you uptitrate to full dose at week two and it is also the same for ACEi. However, in very few cases, when we saw NT-proBNP going up, there is radical hypertension, and then we would stop uptitration and this is exactly what we did here.

And in most of the cases we had the NT-proBNP was stable, patient was admitted, here the blue box is the hospital. Before discharge, you see that the NT-proBNP in green was going down and then we were giving half of the dose of the three drugs. In week two, NT-proBNP was still coming down. This was the majority and then we gave full dose of GDMT. In few cases, NT-proBNP after discharge and after combining the three medications at half dose, NT-proBNP was going up. Then we asked the investigator and we ask you, if you follow the STRONG procedure. If you see NT-proBNP going up, it’s very easy. We said it earlier. You just increase the dose of diuretics to decongest the patient. You wait for one to two weeks. You see NT-proBNP going down and then you just go to full dose of all the medications. We succeeded to have half of the patients with full dose of beta blocker and full dose of RASi and even 80 percent of the patients who had a full dose of MRA.

Improvement in congestion

This is one of the incredible results with STRONG. Oral medications, combining the three oral medications, despite a lower diuretics dose compared to usual care, achieved an incredible congestion. And you can see here all the parameters who would dream to see improving, they were improved, just because we gave the full medications primary endpoint as I showed earlier was positive, quality of life was also improved, and the mortality was numerically better and all those parameters were much more improved, differences much greater if we remove the patients who died from Covid.

First post-discharge therapy of HFpEF

A question that I often have since this paper came out and the beautiful paper of Matteo Pagnesi that came out a few weeks ago, does it work in HFpEF? This was the big positive surprise in STRONG. The results work a little bit better and indeed it works as well in low ejection fraction and preserved ejection fraction. But here we have the feeling that it’s even better with patients with preserved ejection fraction and Matteo showed here in the x-axis, you see all the baseline left ventricular ejection fraction. And you see that the positive effect of STRONG is true regardless and this is very good, why? Because we just heard that a minute ago by Professor Rozano. The medications for HFpEF just came out. We just had a new recommendation on HFpEF and here was STRONG for the first time we say when there is an acute decompensation and patient with HFpEF we have a solution. For years myself, I was crying to ask the patient to go back home without any medication because they were having a decompensation for HFpEF. And here for the first time at least for the first six months, we can give them therapy and it can improve.

Another question that I often have is age. As you can see here, there is no difference in age. The positive results of STRONG is true.

This is the paper of Mattia Arrigo in the European Journal of Heart Failure. Indeed, we had a slightly higher adverse event but no difference in serious adverse event or fatal serious adverse event. In STRONG when we started the study, only beta blocker, ARNi, RASi and MRA were indicated then we pushed to have those three medications fully giving to the patients within two weeks after discharge. Indeed in the meanwhile, glyphosyn came out. The study with empulse with positive results. It’s very likely if you had to redo it indeed, you would have done the four and very likely the results would be as good and probably, even better than STRONG now has to be seen with the four medications.

Review on the management of AHF patients

This is the first time I show this figure of a review that will come out in few weeks during the ESC meeting in Amsterdam. Together with a meeting, you will see a great review on acute heart failure that is published in Europe Heart Journal. With this figure where we show at admission with acute heart failure, how we should treat the first day. Here you have a patient at discharge and you see here in white, the oral heart made fairly medications that should be started by half before being discharged and we should not forget to see the patient again examining congestion. Looking what we are doing by giving a full therapy is safe, including biological exam and clinical exam. And if everything goes very well, you can climb the mountain, probably Fujiyama, but not so much in Singapore.

Key Takeaways