급성 관상동맥 증후군의 신속 알고리즘 변화

ESC 2020

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0h/1h 알고리즘 ESC 변경사항

ACS 알고리즘 ESC 변경사항

신속 알고리즘 ESC 2020

Dr Evangelos Giannitsis Cardiologist, Medical Director of Chest Pain Unit, University Hospital of Heidelberg, Germany

30 October 2020

Key Takeaways

0h/1h 알고리즘은 0h/3h 알고리즘보다 우선적으로 사용해야 합니다.
그 이론적 근거는 안전성과 실행 가능성을 뒷받침하는 증거가 강화되고 있다는 점입니다.
0h/1h 알고리즘에 대해 검증된 프로토콜이 가능하지 않은 경우, 0h/1h 알고리즘에 대한 대안으로 0h/2h 알고리즘이 권장됩니다.
0h/1h 알고리즘은 고감도 시약과 보다 신속한 프로토콜 사용 독려에 도움이 될 것입니다.

Q1: 지속적인 ST 분절 상승이 없는 환자들에서의 급성 관상동맥 증후군 관리를 위한 2020 ESC 지침에서 심장 생체표지자 관련 변경사항에는 무엇이 있습니까?

ESC가 권장하는 0h/1h 알고리즘이 이제 더 높은 우선순위라고 할 수 있습니다. 이제 2011년과 2015년 마지막 ESC 권장사항에서 제안한 0h/3h 알고리즘보다 0h/1h 알고리즘을 우선적으로 사용해야 합니다. 또한 새로운 변화는 0h/1h 알고리즘에 대해 검증된 프로토콜이 가용하지 않은 경우, 0h/1h 알고리즘에 대한 대안으로 ESC 0h/2h 알고리즘이 권장된다는 것입니다. 그러나 이 경우 물론 ESC 0h/2h 프로토콜에 대해 검증된 프로토콜이 마련되어 있어야 합니다.

또 다른 새로운 변화는 급성 관상동맥 증후군이 의심되고 검사 직전 치료 확률이 낮은 환자들의 컴퓨터 단층촬영 영상검사의 권고수준이 상향조정되었다는 것입니다. 또한 GRACE 점수라는 임상 점수의 권고수준 하향조정이 있었습니다. 이는 과거의 지침에서는 강력히 권장되었으나 이제 2A 수준의 권고사항으로 변경되었습니다.

진단 및 관리 알고리즘의 경우, 예를 들어 관상동맥조영술 전과 후 환자 관찰, 침습적 접근법 시점에 관한 미미한 변화만이 있다고 생각됩니다. 따라서 변화가 발생했으며, 이제 72시간 내에 침습적 전략을 받을 수 있는 중간 위험의 특성을 가진 환자군은 더 이상 존재하지 않습니다. 현재, 지침은 개별 환자의 위험에 따라 즉각적인 혈관조영술 또는 조기 계획 관상동맥조영술을 권장합니다. 이는 명확히 정의되어 있으나, 지연 침습적 접근법을 고려하는 데 사용된 일부 즉각적인 위험 인자가 누락되었습니다.

Q2: 최신 ESC 지침에서 0h/1h와 0h/2h 알고리즘이 0h/3h 알고리즘보다 우선하는 이론적 근거는 무엇입니까?

0h/1h 알고리즘에 대한 이론적 근거는 안전성과 실행 가능성을 뒷받침해 주는 누적된 증거와 0h/1h 알고리즘으로 인한 응급실 과밀 개선 효과라고 생각합니다. 마지막 지침이 시행된 이후, 0h/1h 알고리즘을 표준 접근방식인 0h/3h과 비교한 무작위 배정 임상시험인 RAPID-TnT 임상시험이 호주에서 실시되었으며, 그 후 예측적 밸리데이션을 실시한 여러 건의 관찰 임상시험들과 이러한 모든 임상시험들을 통합하는 매우 유용한 메타 분석이 있었습니다. 10개국 11,000명의 환자들을 대상으로 분석함으로써 세 가지 고감도 트로포닌 분석에 대한 정보를 제공했으며, 여기서 이 알고리즘의 음성 예측도에 대한 민감도가 매우 양호할 뿐만 아니라, 30일과 1년간의 안전성(안전역) 역시 매우 양호함을 확인할 수 있습니다.

또한 실제로 다른 범주들의 환자들의 병기를 매우 효과적으로 분류함을 보여주는 2건의 유익한 실제 임상시험이 있습니다. 회색 구역 또는 관찰 구역에 있는지에 관계없이 추가 조사를 받아야 할 소수에 불관한 이 환자들을 배제 또는 진단합니다. 이 현실 세계 임상시험들의 결과에 기반할 때, 이 환자들의 3/4은 퇴원시킬 수 있으며 이러한 저위험 환자들의 퇴원은 매우 낮은 사망률로 안전합니다. 따라서 이는 환자들로 붐비는 병원들이 환자들의 위험을 높이지 않고 응급실의 혼잡을 정말로 완화시킬 수 있는 매우 편리한 방법입니다. 몇 가지 면밀한 조사를 실시하는 경우, 이 프로토콜을 어떠한 환자에게 적용할지 신중하게 결정한다는 것이 매우 명확해집니다. 만성 신장 질환이 있고 조기에 내원하는 선재성 관상동맥 질환이 있는 복잡한 환자들을 포함한 모든 환자 하위군에 적용할 수 있기에, 이는 거의 모든 하위군에 적용됩니다. 이 정보를 사용하여 0h/1h의 권장 수준을 높일 수 있습니다.

0h/2h 알고리즘에 대해 명확히 하자면, 이는 매우 저명한 조직들이 실시한 우수한 임상시험들과 Martin Than의 무작위 배정 임상시험이 실시된 APAC 지역, 호주, 아시아에서 명확히 확립되어 있는 ADP 0h/2h 알고리즘이 아니라 ESC 0h/2h 알고리즘을 말합니다. 따라서 많은 사람들에게 이 알고리즘의 효과와 안전성이 높다고 알려져 있지 않습니다. 이 0h/2h 알고리즘의 유효성과 안전성을 확인한 몇 건의 관찰 임상시험들이 있긴 합니다.

이 알고리즘이 0h/3h 알고리즘만큼 안전하고 효과적인지는 알지 못합니다. 비교 시험들이 없습니다. 이는 논쟁의 대상입니다. 0h/3h 알고리즘의 경우 99번째 백분위수가 0h/3h 알고리즘의 결정 기준치이기에, 이 0h/3h 알고리즘에 찬성하지 않는 이 권장사항이 실제로 입증되었는지 확실치 않습니다. 이에 비해, 다른 알고리즘의 결정 기준치는 보다 낮은 농도에 기반하고 이 농도는 최고 민감도와 최고 특이성에 도달하도록 최적화되었으나, 항상 생물학적으로 타당하지 않습니다. 99번째 백분위수는 심근 손상과 경색 정의와 생물학적으로 동등하기에, 이를 생략하는 경우 경색에 대한 객관적 증거도 생략하게 됩니다. 사실 저는 0h/1h만을 사용할 수 있는지에 대해 약간 신중한 편이나, 적어도 이는 고감도 분석과 보다 빠른 프로토콜 사용을 촉진하는 데 도움이 될 것이라고 생각합니다.

The Changes in Rapid Algorithms for Acute Coronary Syndrome

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0h/1h algorithm ESC changes

changes ACS algorithm ESC

rapid algorithm ESC 2020

Dr Evangelos Giannitsis Cardiologist, Medical Director of Chest Pain Unit, University Hospital of Heidelberg, Germany

30 October 2020

Key Takeaways

The 0h/1h algorithm should be used preferably over the 0h/3h algorithm
The rationale is the growing evidence supporting its safety and practicability
0h/2h algorithm is recommended as an alternative to the 0h/1h algorithm if a validated protocol for the 0h/1h algorithm is not available
The 0h/1h algorithm will help to promote the use of high sensitivity assays and faster protocols.

Q1: What are the relevant changes concerning the cardiac biomarkers in the 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndrome in patients presenting without persistent ST segment elevation?

I would say the 0h/1h algorithm, recommended by the ESC, is now given the higher priority. It should be used preferably over the 0h/3h algorithm that was proposed in the last ESC recommendations from 2011 and 2015. What is also new is that ESC 0h/2h algorithm is recommended as an alternative to the 0h/1h algorithm, provided that a validated protocol for the 0h/1h algorithm is not available. But then, it’s of course, required to have a validated protocol for the ESC 0h/2h protocol.

Another thing that is new is that there has been an upgrade in imaging with computer tomography for patients with suspected acute coronary syndrome with low treat immediate pre-test probability. Then there has been a downgrading of clinical scores, namely the GRACE score, which was strongly recommended in the past guidelines and now has received 2A level of recommendation.

Regarding the diagnostic and management algorithm, I think there are only quite small changes, for example, regarding the observation of the patients before and after coronary angiography and regarding the timing of the invasive approach. So, we have here a change – we no longer have a group of patients with intermediate-risk characteristics that can undergo an invasive strategy within 72 hours. Currently, the guidelines recommend an immediate angiography or an early planned coronary angiography depending on the individual patient risk. It’s clearly defined, but some of the immediate risk factors that were used to consider for the delayed invasive approach were just omitted.

Q2: What is the rationale for the 0h/1h as well as the 0h/2h algorithm taking precedence over the 0h/3h algorithm in the latest ESC guideline?

I think the rationale for the 0h/1h algorithm is the accumulating evidence supporting its safety and practicability, and also its effect on the congestion of crowded emergency departments. Since the last guidelines, we had a randomised trial – the RAPID-TnT study performed in Australia which compared 0h/1h algorithm with the standard approach, whereby it was at the three hours. Then, there were several observational trials with prospective validation and very nice meta-analysis that also brings together all these studies; an overview of 11,000 patients from ten countries, gave information on three high sensitivity troponin assays and here, we see very nice sensitivities to negative predictive values for this algorithm, as well as very good safety (margins) for 30 days and one year.

And we have two very nice real-life studies that also show that in real life, we have a very good triage of patients in different categories; rule out, rule in, a small fraction of patients who have to be further investigated, whether they are in the grey zone or the observational zone – but that’s only a fraction. Then we see from these real-life studies that three-quarters of these patients can be discharged and the discharge of these low-risk patients is safe, with very low mortality rates. So, it’s very convenient for hospitals that face crowding – they can really decongest emergency departments without increasing the risk for the patients. And what is very clear, is that provided you exert some scrutiny, you are still cautious on which patients you apply this protocol to. You can apply it across all subgroups of patients, even complicated patients with pre-existing coronary artery disease, with chronic kidney disease and early presenters, so it applies to almost every subgroup. This information allows to upscale their recommendation level for the 0h/1h.

The 0h/2h algorithm, to be very clear about that, is not regarding the ADP 0h/2h algorithm, which is clearly established in the APAC region, in Australia and Asia, where we have very nice studies from very renowned groups, and there’s also randomised trial on that from Martin Than. But it’s about the ESC 0h/2h algorithm. So, for many people, it was not known that this algorithm is also very effective and very safe, and indeed there are several observational trials that have confirmed the efficacy and safety of this 0h/2h algorithm.

Whether this algorithm is as safe and effective as a 0h/3h algorithm, we don’t know. There are no comparative studies. This is something that is under debate. Regarding the 0h/3h algorithm, I am not sure if this recommendation disfavouring the 0h/3h algorithm is really substantiated because the 99th percentile is the decision cut-off for the 0h/3h algorithm, while the decision cut-offs for the other algorithms are based on lower concentrations and these concentrations have been optimised to reach the highest sensitivity and highest specificity, but are not always biologically plausible. The 99th percentile is our biological equivalent to the definition of myocardial injury and infarction, so, if we omit that, then we also omit our objective evidence for infarct. I am a bit cautious about whether we can really only go to 0h/1h, but at least I think it will help to promote the use of high sensitivity assays and faster protocols.

急性冠症候群の迅速アルゴリズムの変更点

ESC 2020

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0h/1hアルゴリズム ESC 変更点

ACSアルゴリズムの変更 ESC

迅速アルゴリズム ESC 2020

Dr Evangelos Giannitsis Cardiologist, Medical Director of Chest Pain Unit, University Hospital of Heidelberg, Germany

30 October 2020

Key Takeaways

0h/1hアルゴリズムを0h/3hアルゴリズムよりも優先的に使用するべきです。
その根拠は、その安全性と実用性を支持するエビデンスが蓄積されていることです。
0h/1hアルゴリズムの検証済みプロトコルを使用できない場合は、0h/2hアルゴリズムをその代替として推奨します。
0h/1hアルゴリズムは、高感度アッセイおよび迅速なプロトコルの使用を促進するために役立ちます。

Q1：持続的なST上昇が認められない患者における急性冠症候群の管理を定めた2020 ESCガイドラインの循環器バイオマーカーに関する重要な変更点はどのようなものですか。

現在では、ESCが推奨する0h/1hアルゴリズムが優先的に使用されていると感じています。2011年および2015年に出された前回のESCの推奨で提案されている0h/3hアルゴリズムよりも、こちらを使用することが望ましいです。また、新しい点として、0h/1hアルゴリズムの検証済みプロトコルを使用できない場合は、ESC 0h/2hアルゴリズムをその代替として推奨しています。ただし当然ながら、ESC 0h/2hプロトコル用の検証済みプロトコルが必要となります。

もう1つの新しい点は、急性冠症候群が疑われる低リスク患者でCTによる画像検査のグレードが上がったことです。また、臨床スコア、すなわちGRACEスコアのグレードが下がりました。このスコアは過去のガイドラインで強く推奨されていましたが、現在は2Aレベルの推奨となっています。

診断と管理のアルゴリズムについては、わずかな変更にとどまったと感じています。例えば、冠動脈造影の前後における患者の観察や、侵襲的アプローチのタイミングについてなどです。この変更によって、72時間以内に侵襲的な戦略を実施することができる中間的なリスクを有する患者グループは存在しなくなりました。現在、ガイドラインでは、個々の患者のリスクに応じた緊急の血管造影または早期に予定した冠動脈造影を推奨しています。それが明確に定義された一方で、侵襲的アプローチの延期を検討するために用いられていた即時リスク因子の一部は除外されました。

Q2：最新のESCガイドラインで、0h/3hアルゴリズムよりも0h/1hアルゴリズムならびに0h/2hアルゴリズムを優先する根拠となったものは何でしょうか。

0h/1hアルゴリズムの根拠として、安全性と実用性を支持するエビデンスの蓄積に加え、多忙な救急科の混雑を解消する効果もあげられると考えます。最新のガイドラインが出されてから、オーストラリアでRAPID-TnTというランダム化試験が実施されました。この試験では、0h/1hアルゴリズムを標準アプローチである3時間と比較しています。その後、予測的バリデーションを用いた複数の観察研究に加えて、これらの研究をすべて統合した大変優れたメタ解析も実施されました。この解析では10ヵ国から11,000例を集計し、3種類の高感度トロポニンアッセイに関する情報を得ました。このアルゴリズムの陰性的中率に対する感度は極めて良好であり、30日間および1年間の安全性（マージン）も極めて良好でした。

また、2つのリアルライフ研究では、実生活における各カテゴリーへの患者の分類に非常に有用でした。ルールアウトやルールインの他、さらに検討が必要な少数の患者ではグレーゾーンと経過観察ゾーンのどちらに当てはまるかという分類です。ただし、そうした患者はごく一部です。こうしたリアルライフ研究から、該当する患者の4分の3は退院することができ、こうした低リスク患者の退院は安全で死亡率が非常に低いことがわかっています。これは混雑に悩んでいる病院にとっては大きな朗報です。患者のリスクを高めることなく救急科の混雑を解消することができるからです。ただ、詳しく検討するのは当然として、どんな患者にこのプロトコルを適用できるのか心配されているかもしれません。このプロトコルはどのような患者サブグループにも適用することができます。冠動脈疾患の既往があったり慢性腎臓病を合併している患者や早期発症者にも適用できるので、ほぼすべてのサブグループに適用できることになります。このデータが、0h/1hの推奨レベルを上げる根拠となります。

0h/2hアルゴリズムについてですが、明確にお伝えしておきますと、これはAPAC地域（オーストラリア、アジア）で確立されたADP 0h/2hアルゴリズムのことではありません。APAC地域では、大変有名なグループが非常に優れた研究を行っており、Martin Than氏によるランダム化試験も行われています。しかし、今回言及しているのはESCの0h/2hアルゴリズムです。このアルゴリズムも非常に効果的かつ安全であり、この0h/2hアルゴリズムの有効性と安全性を確認した複数の観察試験が実際にいくつかあることは、多くの方に知られていませんでした。

このアルゴリズムが0h/3hアルゴリズムと同様の安全性と有効性を備えているかはわかっていません。比較試験は実施されておりませんし、現在、議論が行われているところです。0h/3hアルゴリズムに関しては、0h/3hアルゴリズムを重視しないこの推奨が本当に確立されたものと言えるのか、確信はありません。なぜなら、0h/3hアルゴリズムの判定カットオフが99パーセンタイル値であるのに対し、他のアルゴリズムの判定カットオフはそれより低い濃度となっているためです。こうした濃度は感度と特異度が最も高くなるように最適化されていますが、必ずしも生物学的に妥当とは限りません。99パーセンタイル値は心筋障害と梗塞の定義に相当する生物学的な値であるため、これを省略すると、梗塞の客観的エビデンスも省略することになります。本当に0h/1hのみとして良いのか多少の懸念はありますが、少なくとも高感度アッセイと迅速なプロトコルの使用を促進するのに役立つと考えています。